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新生兒如何辦理社保
1、父母攜帶相關資料(包括新生兒出生證明、戶口本、父母一人當?shù)貞艏C明等)，到當?shù)亟值阑虼遽t(yī)保服務點參加城鎮(zhèn)居民社?；蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療；
2、工作員審批材料，齊備且合乎申請辦理標準的可以現(xiàn)場開展申請辦理；
3、工作人員將被保險人信息輸入系統(tǒng)；
4、父母按有關規(guī)定繳納保費；
5、通常會在一個月到兩個月之內(nèi)完成社?？ǖ闹谱?。
新生兒醫(yī)保有哪些待遇
1、門急診報銷待遇。一年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民在一級醫(yī)院就診產(chǎn)生的出入院醫(yī)療費，起付線為800元的，最大付款上限為3000元，補貼為30%；
2、住院醫(yī)療保險待遇。一年內(nèi)發(fā)生的18萬以下住院費用，根據(jù)不同級別的醫(yī)院報銷會有所不同。如果一級醫(yī)院沒有起付線，住院費用可以報銷65%；二級醫(yī)院起付線300元，住院醫(yī)療費用60元%；三級醫(yī)院起付線為500元，住院醫(yī)療費用可報銷55元%；
3、門診特殊病報銷待遇。門診特殊疾病一年起付線標準為300元，最高支付限額和報銷比例按住院報銷標準執(zhí)行；
4、學生意外傷害保險待遇。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎上，建議配置統(tǒng)一的學生兒童意外傷害保險，解決學生兒童意外傷害造成的醫(yī)療費用補償、殘疾和死亡補貼問題。
新生兒醫(yī)保報銷比例是多少
1、普通門診費用：以年為清算企業(yè)，針對300元下列一部分的醫(yī)院門診就醫(yī)花費，股票基金付款占比為40%，也就是最大120元/年，一次性清算進行，300元以上的一部分花費，需本人自費；
2、大病門診費用：如血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，基金無起付限額，醫(yī)療保險基金支付比例為75%；
工作人員介紹，辦理“一老一小”保險，需要家長為新生兒在北京銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開戶辦理《京卡》、《郵政儲蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到參保地區(qū)社保中心辦理委托銀行代扣代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費手續(xù)。每年繳納100元的參保費用。
嬰幼兒及學生大病報銷的起付標準是650元。醫(yī)療費用超過起付線，按照70%的比例報銷，其余30%自己負擔；一個醫(yī)保年度內(nèi)（學齡兒童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累計支付最高限額為17萬元。學齡兒童大病醫(yī)保包括住院醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植或肝腎聯(lián)合移植后服抗排異藥的門診費用；急診搶救留觀并收院治療的，其住院前7天的醫(yī)療費用。學齡兒童還能報銷血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用。
北京市“一老一小”保險可選擇全市定點的醫(yī)療機構中的中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和16家A類醫(yī)院直接就醫(yī)，總共超過100家醫(yī)院；參保兒童可到定點的兒童醫(yī)院就醫(yī)。非北京市戶口的學生，按規(guī)定享受免收借讀費的也可自愿參保。
據(jù)了解，各地兒童醫(yī)保政策以市為單位，在辦理手續(xù)、繳費、起付線和報銷比例上不盡相同。各地居民可以具體咨詢當?shù)氐纳绫２块T。
中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨指出，我國正逐步擴大兒童醫(yī)保的參保地域范圍，逐漸將其納入國家保障體系。兒童社保費率相對穩(wěn)定，具有強制性和公益性，會使更多孩子受益。建立健全兒童醫(yī)療保障制度是世界各國政府重視和保護兒童權益的重要措施。（據(jù)《生命時報》）
一、研究背景
慢性病病程較長、發(fā)病率較高、對生活質(zhì)量影響較大、需長期門診用藥維持治療且醫(yī)療費用較高。隨著我國經(jīng)濟的不斷增長和人口老齡化的來臨，慢性病患病人數(shù)不斷增長，醫(yī)療病程漫長，費用飛速攀升，基本醫(yī)療保險基金承受了很大壓力，醫(yī)療保險慢性病保障問題逐漸為社會各界所關注。2003年全國慢性病患者總人數(shù)為1.6億人，即每10人中就有1.3人患有各種經(jīng)醫(yī)生明確診斷的慢性疾病。如何對慢性病進行科學而有效的管理，使有限的資源得到合理利用，提高醫(yī)療使用效率，也是我們面臨的重要問題。本文通過調(diào)查武漢市城鎮(zhèn)職工與居民慢性病醫(yī)保制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其中的不足，結合已有的一些有關政策理論，提出合適的建議。
二、武漢市慢性病醫(yī)保制度現(xiàn)行狀況及其影響
本次調(diào)查共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷121份，樣本情況詳見表1?；厥盏挠行У恼{(diào)查問卷由團隊成員檢查，審核后進行了編碼并輸入計算機，采用Excel、SPSS等統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。
1.慢性病患者治療集中，醫(yī)療資源沒得到充分利用
數(shù)據(jù)顯示，慢性病患者在就診醫(yī)療機構的選擇上，去三級醫(yī)院的比例最大（70.2%），其次是社區(qū)衛(wèi)生服務機構（25.6%），最后是選擇二級醫(yī)院（3.3%）。在選擇就診機構的原因上，選擇三級醫(yī)院就診的患者中有40.6%的患者是因為信任大醫(yī)院的醫(yī)療水平，23.9%的患者是因為大醫(yī)院人員服務態(tài)度好，17.4%的患者是因為大醫(yī)院基本都是醫(yī)療定點單位。而在選擇去社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構就診的患者中，有36.4%的患者是因為離家較近，29.1%的患者是因為收費便宜?；颊叩木歪t(yī)行為，不僅受到患者自身對疾病的認知程度、態(tài)度及自身經(jīng)濟能力的主觀判斷和評價的影響，還會受到環(huán)境等因素的影響。
2.大量慢性病患者在門診治療，醫(yī)療費用壓力重
數(shù)據(jù)顯示只有4.1%的患者不會對慢性病進行治療，說明患者的治療意識較強。門診治療成為超過半數(shù)的患者的治療之選，達到了50.4%，這也顯示了慢性病具有病程長且病情遷延不愈的特點。據(jù)調(diào)查，患者在過去一年在慢性病治療上面花費超過5000元的人有43.8%，并且19.8%的患者慢性病醫(yī)療費用在3000―5000元之間，6.6%的患者醫(yī)療費用在2000―2999元。同時，其中只有40.5%的受調(diào)查患者表示負擔尚能承受，而有38%的患者認為這樣的醫(yī)療費用負擔重，14.9%的患者認為難以承受慢性病醫(yī)療費用。隨著我國老齡化社會程度加劇，退休和未退休人員中慢性病患者群體不斷擴大，在醫(yī)療過程中，門診治療的費用不斷攀升，患者治療壓力大。
3.慢性病患者在可報銷病種上還有較大需求
數(shù)據(jù)顯示，45.9%的患者認為可報銷慢性病病種劃分不合理。目前我國各個地方關于可報銷慢性病并重劃分政策是不同的，它受到地方醫(yī)?；疬\營狀況和當?shù)厝丝诶淆g化程度影響，例如廣州市可報銷慢性病目前是21種，而武漢市目前可報銷慢性病共26種。隨著武漢市老齡人口的增長，慢性病患者將進一步增加，對于可報銷慢性病病種范圍和可報銷藥品范圍的擴大有較大需求。
4、慢性病患者認為居民和職工在在慢性病門診報銷待遇上缺乏公平
數(shù)據(jù)顯示，82.6%的受訪者了解城鎮(zhèn)居民和職工在慢性病門診報銷制度，其中62%的受訪者認為城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保在慢性病門診報銷上存在不公平。城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保在慢性病報銷上面存在比較大差距，同樣患上高血壓Ⅲ期的退休老人，如果參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險就可以報銷85%，但如果是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就只能報銷50%。
三、現(xiàn)行慢性病醫(yī)保制度存在問題
1.醫(yī)療資源配置不合理
一級醫(yī)院可以為居民提供低價、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，但由于醫(yī)療資源配置不合理，現(xiàn)今一級醫(yī)院面臨著缺少資金、缺少資源、缺少人才、缺少患者的信任等問題，使其發(fā)展受到阻礙。對社區(qū)醫(yī)院的不信任，導致病人紛紛前往大醫(yī)院就診。這就造成三級醫(yī)院資源不夠用，產(chǎn)生“看病難”問題。目前國家政策中規(guī)定，在一級醫(yī)院看病報銷個人負擔10%，在三級醫(yī)院報銷30%，這又導致患者出現(xiàn)“看病貴”現(xiàn)象。
一級醫(yī)院藥品種類不全，藥品質(zhì)量無法保障，也是患者不愿去一級醫(yī)院就診的重要因素之一。國家基本藥品中部分慢性病用藥品種數(shù)量較少，導致一些患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無法獲得必需藥品，使得這些慢性病患者無法一次性在社區(qū)機構購齊自己所需的藥品，常需要在社區(qū)和醫(yī)院之間往返多次，給居民就醫(yī)買藥造成極大不便，也無形中加重了三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療負擔。
2.門診大?。ㄌ厥饴圆。┌床》N準入的制度存在局限性
隨著醫(yī)療保險制度的改革，各統(tǒng)籌地區(qū)針對門診慢性病制訂了相應政策，但大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取的按病種準入的模式存在局限性。
首先，覆蓋病種范圍有限。目前我國慢性病的患病率總體呈持續(xù)上升態(tài)勢，尤其是高血壓、糖尿病等高發(fā)疾病。按照病種準入的模式是無法全面覆蓋醫(yī)療費不斷增長的病種，難以滿足人們的不斷增長的醫(yī)療需求。此外，阻礙了人們異地就醫(yī)。各個地區(qū)的頻發(fā)慢性病存在差異，對門診特殊慢性病的理解也不一樣，導致地區(qū)間劃定慢性病病種范圍存在差異，如武漢市劃定了26種而廣州市劃定了21種。但是我國人口是在全國范圍內(nèi)流動，如果不在統(tǒng)籌地區(qū)的“門診特殊疾病”及其他可納入統(tǒng)籌基金支付的項目范圍之內(nèi)，患者就不能得到統(tǒng)籌基金支付，阻礙人們異地就醫(yī)。
3.慢性病醫(yī)保報銷上缺乏公平性
城鎮(zhèn)職工和居民在慢性病醫(yī)保報銷上缺乏公平性。城鎮(zhèn)職工住院報銷比例高，對20多種常見疾病可以申請辦理特病，享受特病待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一直采取的是定額繳費方式，這就會帶來一個問題――無論收入高低，都繳納同樣的數(shù)額、享受同樣的保障水平。而且，城鎮(zhèn)居民享受特病待遇報銷比例低，特病數(shù)目少，限制比較多，自費比例高。
4.個人賬戶支付不足
雖然目前全國范圍個人賬戶結余總量較大，但人均結余不足1000元，而且，個人賬戶結余在不同人群間存在巨大差異；此外，農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)職工等未設個人賬戶的參保者需要完全由個人自付門診醫(yī)療費用，其經(jīng)濟負擔較有個人賬戶者更為突出。不論是武漢市地區(qū)，還是擴大到全國地區(qū)，解決個人賬戶支付不足迫在眉睫。
對現(xiàn)行慢性病醫(yī)保制度的建議
1.合理配置醫(yī)療資源
人才的缺少，使得一級醫(yī)院發(fā)展受到阻礙，得不到患者信任，如何才能留住人才是政府要解決的一大問題。政府可以鼓勵三級醫(yī)院幫助一級醫(yī)院，讓三級醫(yī)院定期派權威專家到一級醫(yī)院坐診，吸引一部分患者到一級醫(yī)院就診。針對藥品的問題，國家應及時更新基本藥品目錄，剔除使用率較少的藥品，增加慢性病患者常用藥品，以保證基本藥品在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“有藥可用”。
2.推行門診大?。ㄌ厥饴圆。┵M用保障制度
門診大病費用保障制度，是通過設定一個具體的費用標準來界定門診大病的范圍。這種保障形式相比較于按病種準入模式，在對門診大病的管理相對比較簡單、公平性較好、覆蓋范圍大。無需事先確定門診大病病種范圍，也無需甄別患者發(fā)生了何種門診大病，只需依據(jù)事先確定的費用標準，將每個參?；颊叱^這一標準之上的所有門診費用納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，按統(tǒng)一的支付比例支付費用即可，全面覆蓋醫(yī)療費用高的患者，避免發(fā)生道德風險，而使患者擠占住院資源，造成醫(yī)療資源浪費。
3.完善居民醫(yī)保制度、促進醫(yī)保省級統(tǒng)籌
政府協(xié)助醫(yī)療機構推行居民醫(yī)保分層次繳費、分層次報銷的政策。對于繳納不起所需報銷層次醫(yī)保費用，甚至繳納不起醫(yī)保費用的居民，根據(jù)實際情況，允許其申請辦理特病，享受特病待遇。
4.實行門診統(tǒng)籌解決個人賬戶資金支付不足
在資金籌集渠道上，個人繳費仍然劃入個人賬戶，由原先單位繳費按比例劃入個人賬戶部分和統(tǒng)籌基金按比例補償門診部分的資金用來構建門診統(tǒng)籌；在具體的繳費及待遇的設立上，設立門診統(tǒng)籌基金和個人按比例承擔費用，超過封頂線以上部分費用由個人承擔或者由其他保險項目分擔。根據(jù)長沙市門診統(tǒng)籌試點經(jīng)驗，可采用“三定方針”模式，即定點、定人、定額，形成“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復回社區(qū)”的分級醫(yī)療服務格局。
參考文獻：
[1]林堅.醫(yī)保慢性病門診保障研究綜述.中國醫(yī)療保障研究會.2014.7
總理的部署
7月22日，總理主持召開國務院常務會議，會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。
“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。這是很多人對大病重病突襲一個家庭的形象描述。現(xiàn)有制度下在很多地區(qū)，一旦患了大病，會給一個普通家庭經(jīng)濟狀況帶來災難性的壓力。7月22日，總理主持召開國務院常務會議，會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。這一舉措對于持續(xù)深化醫(yī)改，瞄準群眾因病致貧、因病返貧的“痛點”，全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險，守住社會保障底線，有重大意義。
什么是“大病醫(yī)?！?？城鄉(xiāng)居民大病保險二次報銷
所謂“大病醫(yī)?！?，即城鄉(xiāng)居民大病保險，就是由政府從醫(yī)?；饎潛苜Y金，向商業(yè)保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。
“大病”如何界定？以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準
“大病”有不同的界定標準。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準，當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，就認為這個病是大病了。腫瘤是大病，可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，就認為它達到大病標準了。
資金從哪來？覆蓋哪些群體？
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度
年底前全面覆蓋城鄉(xiāng)居民 城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對參保大病患者需個人負擔的醫(yī)療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負擔。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。
復旦大學公共衛(wèi)生學院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)這樣說：“有工作的，或者是事業(yè)單位或者是生產(chǎn)單位、企業(yè)單位，這個是屬于城鎮(zhèn)職工基本保險?，F(xiàn)在講的是居民的大病保險，這是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的一些居民，有工作的有正式職業(yè)的不屬于這個范圍?！?/p>
和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有什么區(qū)別？兩套不同的保障體系
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎上的“再保險”，也就是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是兩套不同的保障體系。
首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇。
其次，面對人群不同。正如上述內(nèi)容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。
另外，繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上，政府會給予適當補貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。
“二次報銷”后自付部分仍有困難怎么辦？設立基金特殊情況特殊安排
與醫(yī)療救助等緊密銜接，對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。
“共同發(fā)揮托底保障功能”將會如何落實？中央財經(jīng)大學保險學院院長郝演蘇認為，最有可能的是設立基金，對于特殊情況給予特殊的財務安排。這里面涉及的救助機構主要是慈善機構。未來大病保險之后，可能會建立相關的基金，針對一些特殊的情況，來進行特別的財務安排，以保證相應醫(yī)療的需求者得到更好的滿足和支持。
按照要求，今年大病保險全部開展，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。對這些人發(fā)生的個人自付費用，如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。關于超過一定額度是如何判斷的，文件規(guī)定：原則上由當?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。超過一定的額度以后，這個資金再予以報銷。這種報銷也是分段的，就是醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。從前幾年的試點來看，一般都在50-80%之間。當然，這種報銷以后，可以使大部分的個人自付費用再報銷至少50%，可以有效減輕個人費用負擔，防止因病致貧、因病返貧。同時還有一些特殊困難的人群，文件明確要求鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。
具體如何實施？政府公開招標，商業(yè)保險公司承辦
按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。
如果商業(yè)保險機構盈利率超過合同約定，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構來分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院教授王國軍解釋，當?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險的時候，就開始公開招標，各家商業(yè)保險公司就來競標，設計投標文件，然而由專家來打分，確定哪家保險公司中標，或者一家或者多家。中標之后就可以和政府簽定合同，然后為當?shù)氐木用裉峁┐蟛”ｋU。
商險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)醫(yī)保漸成趨勢
商業(yè)保險機構介入大病醫(yī)保后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務也將向其開放。首都經(jīng)貿(mào)大學教授庹國柱在接受媒體采訪時表示：“城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦已是一個很大的動作，原來是政府自己在做，再做一段時間，未來（商業(yè)保險機構）可能會有更進一步的介入?！?/p>
商險機構介入步伐加快
今年5月，安徽省人民政府辦公廳《關于推進商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務試點的指導意見》，決定從2015年7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運行的統(tǒng)籌地區(qū)，啟動商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務試點。
從安徽公布的試點范圍來看，合肥、蕪湖、馬鞍山、銅陵等20余個市縣區(qū)包括在內(nèi)。其中，經(jīng)辦機構的職責包括辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務;承辦大病保險業(yè)務;審核監(jiān)管醫(yī)療機構服務方式和收費，控制成本;與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議;每季度公布醫(yī)?；鹗罩闆r，開展醫(yī)保基金精算，接受醫(yī)保中心和公眾的監(jiān)督;受醫(yī)保中心委托，代收個人基本醫(yī)保繳費，確保全民覆蓋。
所謂經(jīng)辦，主要是理賠這一環(huán)節(jié)通過商業(yè)保險機構的網(wǎng)點進行辦理，中國社會保障學會青年委員會副主任委員朱俊生表示，此前一些地方也在試點商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務，但都是商業(yè)保險公司在縣一級各個突破。從安徽省政府發(fā)文推進的情況看，力度確實比較大。
同時，青海省在2012年確定格爾木市和互助縣為選擇商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務試點地區(qū)，今年6月，保監(jiān)會青海監(jiān)管局透露，青海省商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務試點地區(qū)將進一步擴大到該省2州1市1縣，即青海省果洛州、黃南州、格爾木市和互助縣。
由此可見，在市場化改革的大趨勢下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的市場化的步伐也在不斷加快。庹國柱介紹稱，實際上有些地方的市場化商業(yè)機構，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務中所發(fā)揮的作用已經(jīng)不只是經(jīng)辦，而是在經(jīng)辦的基礎上走得更遠一點。
市場化需破除部門阻力
中國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金規(guī)模正在不斷擴大。
以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為例，人社部數(shù)據(jù)顯示，2014年，全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入9687億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結存6732億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結存1195億元），個人賬戶積累3913億元。
在一些業(yè)內(nèi)專家看來，商業(yè)保險機構的介入，能夠提高醫(yī)療保險的運作效率，同時也可以進一步提高保障水平。
庹國柱說，他在中部某市做新農(nóng)合調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，當?shù)卣屝l(wèi)生部門管理合作醫(yī)療，財政出10%的管理費用，壓力很大，后來商業(yè)保險機構進入，精算后只需要1%的管理費用即可。報銷比例從過去的35%提高到40%多，保險報銷時間也從20天變成了20分鐘，效果很明顯。
朱俊生也表示，有的地方政府希望通過商業(yè)保險機構介入，能夠在醫(yī)療費用的管控上發(fā)揮作用，一些經(jīng)辦試點的地方，保險公司接手之后，實際報銷費用得到了很好控制。
既然有這么多好處，為什么真正推進商業(yè)保險機構介入的地方并不多、推進步伐并不快呢？對此，朱俊生坦言，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務交由商業(yè)保險機構經(jīng)辦，有一些利益上的障礙，社保部門對商業(yè)保險機構介入有想法，包括大病醫(yī)保方面也是，在一些試點的地方，更多的是當?shù)卣块T大力推動，才可能有突破。
雖然在推進過程中有一些部門利益的阻礙，但整體的發(fā)展趨勢難以逆轉。“基本醫(yī)療保險引入商業(yè)機構在全國推廣，我估計是一個趨勢?！扁諊f，關鍵看國家層面能否下定決心，這和大病醫(yī)保是一樣的。
基本醫(yī)保能否讓商險運營
近日根據(jù)每日經(jīng)濟新聞報道，有些省份想把目前的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險采取市場化的辦法交給商業(yè)保險公司運營。這已經(jīng)不是第一次有媒體報道提及“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險直接由商業(yè)保險來辦”這一想法。
中國的醫(yī)保正面臨極大的困境。一方面是籌資不足，很多地區(qū)有嚴重的歷史遺留問題，多發(fā)生在過去以國有企業(yè)為主的地區(qū)，由于產(chǎn)業(yè)分布的問題，一些地區(qū)員工繳費嚴重不足，而老齡化加速，勞動人口流出，醫(yī)保的危機非常大。另一方面則是費用支出的問題。中國的醫(yī)療費用支出在過去五年以每年16%的速度遞增，2013年達到3.1萬億，以此速度繼續(xù)增長的話，2020年將突破8萬億。根據(jù)華中科技大學的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》預測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年將出現(xiàn)基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。
從城鎮(zhèn)職工基本保險的繳費模式來說，由雇主和個人兩部分承擔，確實非常類似商業(yè)保險。但是目前的城鎮(zhèn)職工基本保險其實并沒有完全起到商業(yè)保險的風險分擔功能。就門診而言，目前的城鎮(zhèn)職工保險帳戶類似儲蓄，只不過不能套現(xiàn)，只能在門診時候使用，也就是說，假如把個人和企業(yè)所繳到城鎮(zhèn)職工基本保險帳戶的資金視為保費，那么門診部分其實就是在使用這些繳納的現(xiàn)金，并沒有風險保障作用。只有住院才類似商業(yè)保險，根據(jù)一定比例進行保險賠付。
而從價格上來看，目前企業(yè)和個人所繳納的比例其實并不低。以上海為例，一個月收入一萬元的員工個人醫(yī)保繳費為200元，企業(yè)為1100元，相當于一年繳費超過1.5萬元，這個價位可以購買中高端商業(yè)保險產(chǎn)品了，但員工享受的醫(yī)療待遇將很不一樣。
當然，城鎮(zhèn)職工基本保險在繳費形態(tài)上和商業(yè)保險的類似，以及價格上的可接受度只是從理論的角度來分析的。真正要把這一部分人群的醫(yī)療保險商業(yè)化，還有很大的問題和風險。
首先是部門監(jiān)管之間的劃分問題。中國的醫(yī)保和醫(yī)院各自由不同的部門監(jiān)管，醫(yī)院的力量總體還是很強，醫(yī)保缺乏精細化控費機制，并不能很好地約束醫(yī)生的行為并控制費用。商業(yè)保險的介入可能會改變這種情況。一旦抓住城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險這條入口，意味著商業(yè)保險將擁有大流量，因此商業(yè)支付方就可能變得越來越有力量，制定一定的支付規(guī)則來限制醫(yī)院的行為。這背后不同部門的監(jiān)管主體不一樣，牽扯到互相牽制的問題，劃分并不清晰，做到真正有效監(jiān)管會有難度。
第二，走美國的模式，也就是把勞動人口醫(yī)療風險商業(yè)化這是否適合中國，是一個問號。
中國和美國的最大不同是人口結構以及人口發(fā)展趨勢。美國有大量的移民流入，是其勞動力人口保持活力并刺激生育率的一個主要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年的數(shù)據(jù)，美國的總生育率（total fertility rate per woman）是每名婦女2人，中國則是1.7人。中國的勞動力人口已經(jīng)呈現(xiàn)萎縮趨勢，這種趨勢未來還會持續(xù)。
同時，美國的經(jīng)濟地理分布沒有中國這樣的不平衡，而且大部分發(fā)達公司都在小鎮(zhèn)上，帶動當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展，而且整個市場鼓勵小企業(yè)發(fā)展，雇主市場很有活力。商業(yè)保險公司雖然有地理位置上的強弱，但總體來說，多家巨頭的業(yè)務分布在美國全國各地。但是中國的地理差距非常大，有很多省已經(jīng)成為人口嚴重流出地區(qū)，經(jīng)濟單一、雇主實力不足以及缺乏針對雇主的稅收優(yōu)惠措施，這些因素會制約商業(yè)保險的進入。
第三，商業(yè)化有利也有弊。從英國的模式來看，政府承擔了超過80%的醫(yī)療支出，雖全民在醫(yī)療上的負擔比美國輕，但隨著老齡化加劇，這種模式增加了政府財政開支的負擔，很多歐洲國家在醫(yī)療福利上出現(xiàn)嚴重危機，相比之下，商業(yè)化路線的美國政府本身的壓力就小很多，而把風險轉給了市場。
但另一方面，美國的商業(yè)化模式一向被認為推高了醫(yī)療費用，造成了大量的浪費。英國的模式是以NHS作為單頭支付，而商業(yè)保險作為補充（只占支付的7%），單一支付方可以節(jié)省大量的行政成本。而在美國，商業(yè)支付方將接近三分之一的成本用在了行政支出上，這也是奧巴馬醫(yī)療改革加強控費改革后，多家保險巨頭開始兼并以節(jié)省費用的原因。
對于中國來說，如果走商業(yè)化路線，撇開經(jīng)濟地理差距以及人口結構風險，商業(yè)保險是否能夠有效負擔醫(yī)療支付并對服務方起到監(jiān)督，從而控制醫(yī)療費用是一個很大的問題。而如果走政府支付為主的路線，那么目前的城鎮(zhèn)職工基本保險其實并沒有太多的政府投入，而目前醫(yī)保資金池的運作意味著這部分人繳納的資金還要用于負擔老年人口的醫(yī)療費用，長期將面臨崩潰。因此，政府在老齡化面前到底能做怎樣的投入，將決定這個資金池是否能負擔得起不斷增加的老年人醫(yī)療費用。
總結來說，城鎮(zhèn)職工基本保險確實有類似商業(yè)保險的地方，尤其是繳費模式，而本身對于門診的保障其實是不足的，因此確實有商業(yè)化的條件。但是真正要這樣做，不同部門的監(jiān)管職能劃分是一個最大的問題，同時現(xiàn)在支付方面對服務方的弱勢也將制約保險公司對費用的有效控制。此外，中國的勞動人口地理分布很不均勻，一些地區(qū)面臨嚴重的人口流出，而老年人負擔很重。商業(yè)保險如何掌控不同地區(qū)的風險同樣是未知數(shù)。
因此，最大的選擇點仍然是中國要走美國那樣商業(yè)化為主的道路還是政府為主的道路，前者可能意味著大量的行政開支，但可能會逼迫服務方改變自己的行為，而且雇主的經(jīng)濟承受能力也是問題。而后者則意味著政府需要加大醫(yī)療投入，尤其在老年人、兒童、低收入人群和特殊群體上，需要大量的財政開支才行。
高端醫(yī)保中國式困局：
全球化or本土化
中國市場上的高端醫(yī)療保險，在服務上只是空中樓閣，無法對服務方產(chǎn)生影響注定了高端醫(yī)療保險只能局限在很小的市場里，而且很難控制風險。
專業(yè)健康險牌照申請長期處于停滯狀態(tài)，近年來資本進入，健康險又開始升溫。繼太保安聯(lián)之后，陽光保險、國壽等也想要申請專業(yè)健康險牌照進入這一領域。
真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險是一種保障型的產(chǎn)品，也就是說，按年付費，花一筆錢購買一個保障。這不僅是一種財務保障，更為被保險人提供就醫(yī)等各方面高質(zhì)量的服務。因而，這種產(chǎn)品是一種風險防范，和中國大部分消費者購買保險、想要保本的預期很不一樣。也正因為文化和認知上的差異，中國用戶往往在購買商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品后，抱著“把本用回來”的心理而過度就醫(yī)，醫(yī)院由于缺乏監(jiān)管，也會配合用戶的這種心理，導致商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展非常艱難。
市場上提供這類所謂高端醫(yī)療險產(chǎn)品的大部分是外資公司，或者是有外資背景的合資公司。
高端醫(yī)療保險的三大特點
第一，從高端醫(yī)療險的歷史發(fā)展軌跡來看，高端醫(yī)療險從國際客戶起步。在中國市場也就是外籍工作人員，多為外資企業(yè)的駐中國高級員工。這批人的特點是能夠很順利地理解保險的保障意義，因此在高端醫(yī)療保險發(fā)展的早期階段，這類產(chǎn)品有文化認同上的優(yōu)勢，因此提供這類產(chǎn)品的保險公司考慮的是全球一致性，而不是本土化。
第二，正因為從全球一致性出發(fā)，高端醫(yī)療保險的保障程度高，價格也很高，接受的公司大部分是外資企業(yè)，然后慢慢發(fā)展成一些本土雇傭的高管，也包括一些民營企業(yè)高管。但是總體來說，這類產(chǎn)品的保障性是非常關鍵的。
第三，在中國，同樣的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務并不容易獲得。這也正是高端醫(yī)療保險最軟肋的地方，雖然可以從產(chǎn)品設計上獲得較高的保障，并且可以通過外資公司的全球醫(yī)院網(wǎng)絡，獲得全球優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。但矛盾的是，哪怕價格再高，保險公司對本土的私立醫(yī)院或公立醫(yī)院VIP部門也沒有足夠影響力，不能和服務方緊密合作去提供服務，甚至不能保證服務的質(zhì)量。
兩大困境
從前面的這三個特性來看，高端醫(yī)療保險在中國的發(fā)展面臨兩大困境。
一是局限，市場規(guī)模極小且增長勢頭有限。第二則是和服務方之間缺乏緊密合作讓高端醫(yī)療保險不能真正成為一種優(yōu)質(zhì)服務產(chǎn)品，沒有服務上的話語權和影響力，使得高端醫(yī)療保險注定走不遠。
首先，從市場規(guī)模上看，價格因素制約了高端醫(yī)療保險做大會員數(shù)量。這和醫(yī)院環(huán)境息息相關。正因為中國的醫(yī)療服務市場極不透明，包括高端私立醫(yī)院在內(nèi)的服務方均缺乏和商業(yè)保險之間的數(shù)據(jù)溝通。因此，保險公司沒有能力介入整個就醫(yī)流程去控制費用，于是不得不把這種費用風險轉嫁給消費者，通過提高保費控制自身的風險。這種做法一方面是面對服務方的無奈造成的，但一方面也制約了自身市場的發(fā)展。
第二點極為關鍵，高端醫(yī)療服務所標榜的優(yōu)質(zhì)服務，至少在現(xiàn)階段仍然是空中樓閣。高端醫(yī)療保險的差異化服務之一是醫(yī)院直付，保險會員在看病時無須墊付現(xiàn)金，而是由保險公司直接為其支付費用。然而，這種直付并不是真正意義上的直付，目前的操作辦法是保險公司派現(xiàn)場人員墊付，或者通過第三方公司墊付，一些保險公司事后要求被保險人支付自費部分。
兩大風險
除此之外，還存在兩方面的風險。一方面事后向客戶追討是有風險的;另一方面這種手動模式下保險公司仍然是被動方，數(shù)據(jù)和醫(yī)院沒有互通，也沒有交流，沒有能力去干預任何治療過程，對控制費用和監(jiān)管服務質(zhì)量毫無益處。
同時，醫(yī)院的強勢讓保險公司提供醫(yī)療服務成為空中樓閣。雖然高端保險公司建立了優(yōu)質(zhì)醫(yī)院服務網(wǎng)絡，包括一些昂貴私立醫(yī)院和公立醫(yī)院的VIP部門，但事實上，要對服務產(chǎn)生影響力是很有限的。
中國最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源仍然集中在公立醫(yī)院，高端醫(yī)療保險所針對的高凈值人群看重的恰恰是這些最優(yōu)質(zhì)的資源。大部分用戶其實并不認可私立醫(yī)院（包括昂貴醫(yī)院）在治療復雜疾病上的能力，用戶自然而然期望在購買了高端醫(yī)療保險的時候獲得公立醫(yī)院最好的資源。但矛盾的是，保險公司根本做不到這一點。
公立醫(yī)院自身有量的優(yōu)勢，并不會倒求保險公司給其帶流量。而且公立醫(yī)院是一個龐大的利益體系，保險公司并沒有任何談判的籌碼，所謂轉診綠色通道，公立醫(yī)院專家VIP預約，其實保險公司并沒有能力向用戶保證可以做到。
勇?lián)厝畏e極參與醫(yī)療保障體系建設
作為一家與民眾健康息息相關的保險公司，參與醫(yī)療保障體系建設即是一項重要的工作。關于如何完善民眾醫(yī)療體系建設，李曉峰說：“要堅持‘多方配合、各方受益’的原則，積極探索建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保障體系?！?/p>
據(jù)了解，自2006年初承保紅河州城鎮(zhèn)職工大病補充保險以來，云南人保健康已相繼在昆明、曲靖等11個區(qū)域開展城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險；2008年、2009年分別在楚雄和紅河率先啟動城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險；2010年在鹽津縣和水富縣啟動城鄉(xiāng)低保人群醫(yī)療救助保險，并率先在宜良縣、個舊市和楚雄州啟動新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險。同時，云南人保健康還與昆明市三區(qū)一市七縣的人力資源和社會保障部門合作開展公務員補充醫(yī)療保險，服務人數(shù)近10萬人。特別是在2010年分公司在續(xù)保城鎮(zhèn)職工大病補充和公務員補充醫(yī)療保險的基礎上，為昆明市100多萬城鎮(zhèn)居民提供大病補充醫(yī)療保險服務。
李曉峰總結道，目前云南人保健康參與云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病補充醫(yī)療保險體系的建設已初見成效，成為了云南省多層次醫(yī)療保障體系建設的重要參與者。
嚴控風險做特色“健康管理”
在大力建設健康醫(yī)療保障體系同時，云南人保健康還時時注重風險管控。李曉峰指出，“作為一家保險公司，要將風險管控作為公司經(jīng)營的關鍵，將風險管控能力視為公司的生命線。”
在經(jīng)營過程中，人保健康云南分公司通過不斷摸索，大膽創(chuàng)新，逐步形成了四項管控措施：一是與合作的醫(yī)保中心達成協(xié)議，實施合署辦公制；二是將風險控制關口前移，實行醫(yī)療費用先審核后支付制度，配合醫(yī)保中心層層把關控制風險；三是授權巡查住院制；四是信息平臺和數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)共享制。此外，云南人保健康還組建了一支由臨床醫(yī)學專業(yè)人員組成的審核隊伍，在近一年半的時間里，審核規(guī)范了數(shù)百條醫(yī)院的不合理收費項目，堵住了近400萬元不合理費用的漏洞。實踐證明，上述措施有效管控了風險，提升了服務時效，增強了云南人保健康市場競爭力和影響力。
云南人保健康不僅把風險防控放在至關重要的位置，還非常重視特色的“健康管理”――從生活方式入手，對個人或全體的生活方式進行指導，以達到管理健康的目的。針對人保健康云南分公司健康管理特色，總經(jīng)理李曉峰主要介紹了四點，他說，首先是由健康及醫(yī)學領域最專業(yè)、最權威、最知名的高級顧問專家等組成的強大健康管理隊伍；其次是有專業(yè)的健康管理行銷系統(tǒng)和人保健康自主知識產(chǎn)權，并且是國家版權局獨家認證的健康評估管理系統(tǒng)；再次是權威的就醫(yī)服務網(wǎng)絡；最后是豐富的健康管理工具。據(jù)統(tǒng)計，自云南人保健康成立以來，已經(jīng)累計有約5萬人次享受到其健康管理服務。
創(chuàng)新理賠服務打造優(yōu)質(zhì)服務平臺
理賠關乎客戶切身利益。針對社保補充業(yè)務政策性強、對賠付的時效性要求高等特點，李曉峰表示，“理賠服務要堅持‘以人為本’的理念，并積極探索健康保險的理賠服務新模式?！?/p>
據(jù)李曉峰介紹，人保健康云南分公司健康保險理賠服務新模式有便民理賠服務舉措。公司所提出的“明明白白投保、輕輕松松理賠”便民服務，包括24小時接報案或理賠及就診咨詢服務；理賠申請?zhí)峁┟馓顔畏眨婚_通理賠綠色通道，需要緊急處理的理賠申請可優(yōu)先處理、優(yōu)先結案；實行理賠10日回復制度；實行重大案件預付制度，可為客戶預先支付保險金；提供理賠短信通知服務，及時通知客戶案件的理賠、案件處理進程和結果等，讓客戶充分感受到“輕松理賠” 帶來的便捷和愉悅。
另外還有即時結報的“一站式”理賠服務。通過建立統(tǒng)一的支付平臺和直接結算機制，優(yōu)化理賠流程、簡化理賠手續(xù)、提高理賠時效，提高理賠服務質(zhì)量。云南人保健康分公司派駐合署辦的專業(yè)審核人員，堅持主動、迅速、準確、合理的理賠原則，開創(chuàng)了6個工作日支付保險金的紀錄，大大提高了理賠時效。
中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）08-0059-02
一、問題的提出
社會保障問題作為公共服務和重要的治國政策之一，讓所有人公平享受經(jīng)濟發(fā)展果實的當代，社會保障制度的全面覆蓋成為亟待解決的核心問題。在新疆，2010年率先在農(nóng)村實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋后，2011年對農(nóng)村養(yǎng)老保險，城市養(yǎng)老保險問題進一步改革，提高養(yǎng)老保險額度的同時，2012年年初根據(jù)國家社會保障部提出的進一步擴大大病范圍和保險幅度的文件精神和要求，2012年進一步加大了城市和農(nóng)村大病保險覆蓋范圍和額度。但是在新疆城市大病醫(yī)療保險實施過程中，由于相關的地方性配套政策出臺不及時、不完備或不對稱，參保人員的自律性和自覺性不夠以及保險政策實施主體對該類保險政策理解不透，在實施過程中出現(xiàn)了一些新問題、新現(xiàn)象。如何及時的對此進行系統(tǒng)地總結和分析，關系到新疆跨越式發(fā)展戰(zhàn)略的順利實施和長治久安的有力保障。本文針對此問題，首先對新疆城市大病保險實施現(xiàn)狀進行分析，在此基礎上提出存在的問題，而后對形成上述問題的原因進行適當分析，最后針對于上述問題提出相應的建議。
二、新疆城市大病醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀
第一，新疆城市大病醫(yī)療保險實施與全國保持同步試點同步推行。根據(jù)新疆人力資源社會保障相關政策文件的出臺和實施情況來看，新疆城市大病醫(yī)療保險制度的制定，試點性的實施和運作過程，于全國其他省市試點運作保持了基本一致。目前就全國而言，大病醫(yī)保從2011年10月1日開始實施，目前全國參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過13億，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。目前新疆城市大病保險的試點城市是：在克孜勒蘇柯爾克孜自治州，和田、喀什、阿克蘇地區(qū)的縣級城市。但具體實施過程中，凡具有當?shù)貞艏木用瘢褏⒓踊踞t(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；農(nóng)村五保供養(yǎng)對象；低收入家庭重病患者、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人和困難優(yōu)撫對象，不論其年齡大小、健康狀況及既往病史，均納入?yún)⒈７秶?。區(qū)里將先行在克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田、喀什、阿克蘇四地州試點，在總結經(jīng)驗的基礎上，適時向全區(qū)推開。
第二，對大病的理解和界定與全國基本界定既有一致性，又有一定差別。大病保險制度所指的大病“不是一個醫(yī)學上病種的概念”。根據(jù)2011年全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌兒童白血病8類大病救助全面覆蓋，主要包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新農(nóng)村合作醫(yī)療基礎上增加了12類重大疾病開展試點。這些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點。但是新疆在農(nóng)村合作醫(yī)療基礎上界定的大病是醫(yī)學上的病種概念，保障的對象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
第三，實施大病醫(yī)療保險的基本目標和意圖與全國保持一致性。在大病范圍的界定上，我國社會保障制度主要參考了世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。按照這一標準要求，換算成國內(nèi)相應統(tǒng)計指標，按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對居民而言，大體相當于城市居民年人均純收入的水平。參保費用在城市和農(nóng)村有所區(qū)別，根據(jù)不同的區(qū)域有所區(qū)別。在新疆，規(guī)定參保人員保險繳費標準原則上每人每年20元，從醫(yī)療救助資金中解決，城市家庭在基本醫(yī)療基礎上增加到50元。按照這一統(tǒng)計計算，從參保的保費來看，新疆與全國平均水平?jīng)]有多大區(qū)別，但是從定義的理解角度來看，由于新疆作為欠發(fā)達區(qū)域，人均收入水平比全國平均水平低得多，加之新疆的醫(yī)療費用相對于國內(nèi)發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療費用又高，進而導致新疆的大病保險在新疆城鎮(zhèn)居民家庭的承受范圍之外。因此，新疆城市大病醫(yī)療保險實現(xiàn)的基本預期目標和要達到的因病不導致貧困或不至于返聘的這一目標將會大打折扣。
第四，大病醫(yī)療費用的報銷制度可能會使問題更加復雜化。因為就目前的制度要求來看，大病醫(yī)療報銷制度主要采用大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，就將再給予報銷50%以上。疆城市大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步擴大保障效用，是基本保障制度的擴展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充，開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧，因病返貧問題的迫切需要，但目前的覆蓋范圍以及報銷額度來看，對于新疆城市居民或參保人員而言，民眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，因病致貧返貧的問題和風險比較突出。
三、新疆城市大病保險實施中存在的問題
第一，新疆城市大病保險保障對象不夠明確。針對新疆情況而言，目前試點推行的四地州，只有四個縣級城市，而縣級城市總人口大約為二百萬人，但是新疆總人口為一千多萬，城市大病覆蓋范圍從城市人口角度來看，覆蓋范圍不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病醫(yī)療保險機制，農(nóng)村戶口人員按新農(nóng)村合作醫(yī)療保險機制。
第二，新疆城市大病保險的保障期限短，保障水平低。大病保險政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保險的保障期限短引起醫(yī)療效果低等一些問題，所以應提高保障水平和醫(yī)療效果。大病對民眾健康危害大、費用高，有些大病參保者的患大病概率較低，大病患者大部分是癌癥和尿毒癥，這些患者能活多久是一個問題，所以政府要改革大病保險方案。
第三，新疆城市大病保險的保障水平有限，報銷比率少，籌資能力有限。主要是考慮各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大，同時，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結合實際，進行科學測算后合理確定。支付比例按不同級別醫(yī)療機構確定，一級，二級，三級醫(yī)療機構基金支付比例為75%，60%，50%。提高認識水平與政府的財力支持必然會影響大病醫(yī)療保險基金的收支平衡切實保障大病患者的基本醫(yī)療需求。
第四，新疆城市大病保險醫(yī)療水平低。醫(yī)療機構的條件不好，看病、買藥得排隊，排隊時間長，醫(yī)院機構與醫(yī)療人員的工作安排不合理，住院醫(yī)療設備不齊全，醫(yī)療人員的專業(yè)知識低，職業(yè)道德低，同樣存在收“紅包”的現(xiàn)象。醫(yī)療人員明明知道有些大病治不好，但還要大病患者住院，因語言不通醫(yī)療人員的解釋不到位，有些醫(yī)療人員的責任心差，素質(zhì)低，有些醫(yī)院靠醫(yī)院的醫(yī)療設備提高醫(yī)院的實力與個人工資。住院后有些小病由于治療人員的醫(yī)療水不的原因變成大病。所以要堅持以人為本，提高醫(yī)療機構的醫(yī)療條件，提高操作方案與醫(yī)療人員的職業(yè)道德，醫(yī)療專業(yè)知識等。
第五，新疆城市大病保險的宣傳力度。新疆城市居民與流動人口的保險意識低，家庭收入低，不愿意加入保險，語言不通，文化素質(zhì)低，因為這些原因大部分大病患者的參保率低。參保手續(xù)困難，有些街道辦事處與社保局的宣傳方式與宣傳意識也存在一些不合理的現(xiàn)象。
四、對策建議
第一，加大對城市大病醫(yī)療的宣傳力度、對醫(yī)療實施主體機構人員的培訓力度。要切實提高廣大群眾對醫(yī)療救助政策的知曉，通過廣播、電視、網(wǎng)站、宣傳欄、發(fā)放宣傳單、懸掛標語等多種方式開展政策宣傳，讓廣大群眾了解大病保險的政策，做到家喻戶曉，讓大病保險對象，及時提出大病保險申請，使政策真正受惠于民。
一至六級殘疾軍人按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。
問： 職工醫(yī)保個人賬戶可以支付哪些醫(yī)療費？
答：個人賬戶可以支付門（急）診醫(yī)療費、定點零售藥店購藥、統(tǒng)籌基金起付標準、醫(yī)療保險應由個人自付的費用、疫苗費用、體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅、健康體檢、直系親屬參加居民醫(yī)保的費用、掛號費、近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復制片費、圖文報告費、煎藥費、參加大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌和大病醫(yī)療救助保險等應由個人繳費的部分。
問： 申請辦理門診特殊慢性病有哪些手續(xù)？
答：參保人員患有冠心病、高血壓病（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）、類風濕性關節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療的，可以申請辦理門診特殊慢性病。
參保人員持代辦醫(yī)院疾病診斷證明書、患者近期有關病史的小結性材料（包括習慣用藥及用量）；有關臨床化驗單和/或輔助檢查單（可提供復印件，但必須有醫(yī)院蓋章）等材料向就診的二級以上定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦（科）申報，定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦（科）初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會保險經(jīng)辦機構，由社會保險經(jīng)辦機構每季度組織醫(yī)療專家評審1次，從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇。
問： 職工醫(yī)保住院治療報銷比例是多少？
答：統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院治療實行分類報銷。
（1）甲類醫(yī)藥費：在職人員、退休人員分別報銷85%、90%；
（2）乙類醫(yī)藥費：在職人員、退休人員分別報銷75%、80%；
（3）丙類醫(yī)藥費（500-5000元）：在職人員、退休人員分別報銷65%、70%；
（4）丙類醫(yī)藥費（5000元以上）：在職人員、退休人員分別報銷50%、55%。
問： 異地安置退休人員等如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？
答：異地安置退休人員（指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省或在北部灣經(jīng)濟區(qū)外異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員）、長期在北部灣經(jīng)濟區(qū)外異地工作或異居?。?個月以上）人員需在工作或居住地就診的，應按以下規(guī)定辦理異地就醫(yī)手續(xù)：
（1）參保人員可選擇3家長期工作或居住地的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為就醫(yī)的醫(yī)療機構，并按規(guī)定向參保地社會保險經(jīng)辦機構審核備案；未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核備案的，按轉診轉院規(guī)定降低統(tǒng)籌基金支付比例。
（2）參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不再支付在參保地定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。
（3）參保人員返回參保地，應及時向社會保險機構變更或取消備案。
問： 哪些人員應該參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？
答：下列人員應當按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（1）城鎮(zhèn)未成年居民，包括學齡前兒童、未滿18周歲非在校人員。
（2）成年居民，不屬于職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
（3）在校學生，在廣西所有高等院校、中等職業(yè)技術學校、技工學校、中小學校等全日制就讀的學生以及托幼機構的在冊兒童。
問： 城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療享受什么待遇？
答：（1）參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或基層醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個人支付45%。
（2）門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。最高支付限額適時調(diào)整。
問： 城鎮(zhèn)居民住院治療報銷比例是多少？
答：統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院治療實行分級報銷。
（1）一級以下定點醫(yī)療機構報銷85%；
（2）一級定點醫(yī)療機構報銷80%；
（3）二級定點醫(yī)療機構報銷70%；
（4）三級定點醫(yī)療機構報銷50%；
（5）經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構批準使用的體內(nèi)置入材料費用5000元以下的，統(tǒng)籌基金支付40%。體內(nèi)置入材料費用（含單項醫(yī)療服務項目）5000元以上的，統(tǒng)籌基金支付30%。
問： 住院治療個人起付標準是多少？
答：年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構個人統(tǒng)籌基金起付標準分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
問： 哪些單位應參加生育保險？
答：國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織及其職工或者雇工，應當按照屬地管理原則參加生育保險。用人單位按規(guī)定繳納生育保險費，職工個人不繳費。
問： 生育保險待遇有哪些？
一、研究背景
這里主要透過上海市大學生醫(yī)療保險制度的變遷，總結上海市大學生大病醫(yī)療保障相關政策的變化和發(fā)展。
1.上海市大學生醫(yī)療保險制度的變遷
1953年1月，衛(wèi)生部的《關于公費醫(yī)療的幾項規(guī)定》將大學及?？茖W生納入公費醫(yī)療預防的范圍，這表明大學生開始享受公費醫(yī)療制度。
大學生公費醫(yī)療制度下，受益大學生群體有限，且實行高校自管的辦法，各高校學生實際享受的醫(yī)療待遇差別較大，大學生一旦患大病重病社會共濟能力較弱。為了解決上述問題，上海于2007年出臺了《關于完善本市普通高等院校學生醫(yī)療保障制度的若干意見》（以下簡稱2007年《完善意見》）。一方面，實現(xiàn)了大學生醫(yī)療保障制度對全市大學生的全覆蓋；另一方面，促使大學生醫(yī)療保障由學校保障到社會保障的轉型。
為了進一步統(tǒng)籌我國的醫(yī)療保障制度，國務院辦公廳于2008年10月25日印發(fā)了《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》（以下簡稱國務院《指導意見》）。根據(jù)國務院《指導意見》的文件精神，2011年7月20日，上海市人力資源和社會保障局、上海市醫(yī)療保險辦公室和上海市教育委員會等六個部門聯(lián)合下發(fā)了《關于將本市大學生納入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的通知》，這意味著大學生的醫(yī)療保障被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
2.上海市大學生大病醫(yī)療保障相關政策的變化
2007年《完善意見》的實施細則規(guī)定，大學生門診大病包括重癥尿毒癥門診透析，惡性腫瘤化學治療、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療。2011年《關于將本市大學生納入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的通知》沿用該大學生門診大病范圍。
通過2007年和2011年的改革，上海市大學生大病醫(yī)療保障有以下改進：一是，覆蓋面擴大。公費醫(yī)療制度只覆蓋公辦高校及科研院所的本?？拼髮W生（含研究生）。2007年《完善意見》出臺以后，擴展到包括民辦高校、系統(tǒng)行業(yè)辦高校的本?？粕约案鞲咝５母呗毶?。二是，設立專門的大病統(tǒng)籌資金。在公費醫(yī)療制度下，不同公立高校之間缺乏大病統(tǒng)籌，一旦出現(xiàn)大病重病學生，高校負擔較重。2007年《完善意見》實施以后，設立了專門的住院及門診大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金，并實行全市集中統(tǒng)籌管理。大學生因門診大病發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用，全部由市財政劃撥的統(tǒng)籌資金支付。2011年將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以后，改為由居民醫(yī)?；鹬Ц?。三是，簡化了大學生大病就醫(yī)和結算流程。公費醫(yī)療保障制度下，大學生需對治療大病發(fā)生的費用先行墊付，回校后憑醫(yī)院收據(jù)和醫(yī)療費用明細賬單經(jīng)審核后報銷。2007年《完善意見》實施以后，大學生大病治療發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費用，由定點醫(yī)院記賬后，向所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報結算，免去了大學生墊付大病治療費用再進行報銷的程序。
二、研究對象和方法
本研究采用問卷調(diào)查和深度訪談相結合的方式進行，前者的結果主要進行定量分析，后者的結果主要進行定性分析。
問卷調(diào)查以松江大學城七所高校和楊浦大學城四所高校的大學生為調(diào)查對象。根據(jù)這11所高校的實際人數(shù)，按比例選取800名大學生為樣本，發(fā)放問卷800份。 經(jīng)過對問卷的后期檢查，發(fā)現(xiàn)部分問卷基本信息不明或答題不符合規(guī)范予以剔除，最終實際有效問卷796份，實際有效率99.5%。在有效樣本中，性別比例基本均衡，男生占46.36%，女生占53.64%；層次分別合理，本科生占48.35%，研究生占36.02%，博士占15.63%。調(diào)查問卷內(nèi)容包括大學生的個人基本信息，健康狀況，家庭經(jīng)濟狀況，大學生對門診大病待遇政策了解程度和信心，商業(yè)保險參保意愿，校園大病捐助等。
深度訪談以校醫(yī)務室負責人、學工辦工作人員、患大病的大學生和醫(yī)療保障中心工作人員為訪談對象，采用半結構型的訪談方式進行。訪談的內(nèi)容主要包括患大病學生人數(shù)統(tǒng)計、各類大病病種患病人數(shù)，門診大病就醫(yī)與結算政策，大學生參加商業(yè)保險情況，大病救助基金及對患大病學生的救助額度。
三、上海市大學生大病醫(yī)療保障問題分析
通過問卷調(diào)查和訪談，發(fā)現(xiàn)上海市大學生大病醫(yī)療保障目前主要存在以下幾方面的問題：
1.高校宣傳工作存在不足，大學生對門診大病待遇政策的了解少
高校是連接大學生和國家的紐帶，在向大學生傳達國家大病醫(yī)保政策方面具有無可替代的作用，然而在實際工作中卻普遍存在著宣傳不足的問題。學校的宣傳工作主要集中在基本醫(yī)療保險和健康常識方面，對大病的相關宣傳較少。雖然校醫(yī)務室會在走廊張貼有關大病報銷程序和定點醫(yī)院的海報，但并不全面。
由于了解渠道有限和大學生自身的原因，大學生對門診大病待遇政策的了解程度不榮樂觀。例如，一患惡性腫瘤的同學在自己被確診以后，才問清門診大病待遇和報銷程序。問卷調(diào)查結果也顯示，79.9%的大學生不知道到校醫(yī)務室開具住院及門診大病結算憑證所需證件及材料；12.5%的大學生只是知道所需的部分證件及材料；只有7.6%的大學生清楚知道所需證件及材料。
2.大學生抵御大病風險能力較弱，參加商業(yè)保險的積極性不高
問卷調(diào)查結果顯示，大學生的月生活費用在500元以下的占1%，在500元～1000元的占33.8%，在1000元～1500元的最多，占到38.2%，1500元以上的占18%，其中75.6%的被調(diào)查者的主要經(jīng)濟來源來自父母及親屬。68.78%學生的家庭人均月收入在2000元以下，這樣的經(jīng)濟承受能力基本可以支撐大學生的學費和生活費，但難以抵抗大病風險。大學生一旦發(fā)生大病，不僅阻礙其順利完成學業(yè)，也給家庭帶來巨大的經(jīng)濟壓力。
雖然大學生抵御大病風險能力較弱，但是大學生群體普遍身體素質(zhì)較好、患大病機率小的特征，致使參加商業(yè)保險的積極性不高。統(tǒng)計結果顯示，69%的大學生就醫(yī)頻率在2次以下，21.3%的大學生年就醫(yī)頻率在3—5次之間，只有4.7%的大學生年就醫(yī)頻率在5次以上，5%的大學生記不清楚。大學生患病的種類主要集中在感冒、發(fā)燒等日常小病。這表明大學生群體身體素質(zhì)較好，患大病機率小。但這也使大部分大學生心存僥幸，認為大病離自己很遙遠，因而參加商業(yè)保險的積極性不高。（如表1所示）
3.缺乏有效的大病救助機制，大病醫(yī)療保障體系間缺乏有效銜接
被調(diào)查者中有高達93.97%的學生碰到過為患嚴重疾病學生募捐，這表明大病醫(yī)療保障體系尚不完善。當詢問如果碰到為患嚴重疾病學生募捐的情況，有87.9%的學生表示會為募捐對象募捐。這一數(shù)字說明，學生中的互助意識還是強的。然而，通過以往案例發(fā)現(xiàn)，校園募捐到的資金對患大病學生而言可謂杯水車薪。加之校園募捐具有太多的不確定性，因此不能作為長久之計。這也說明建立一個有效的大學生大病救助機制勢在必行。
目前大學生的大病醫(yī)療保障體系主要以醫(yī)療保險為主體，以醫(yī)療救助和商業(yè)保險為補充。在實際運行中，大學生大病醫(yī)療保障體系間相互獨立，缺乏有效的銜接：發(fā)生的符合醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構負責記賬和報銷；患大病大學生若購買了商業(yè)保險，需出院后攜帶相關憑證到學校負責商業(yè)保險的相關部門進行商業(yè)理賠，例如，華東政法大學是由學生事務中心負責，復旦大學是研工部、學工部負責；經(jīng)濟困難的患大病學生則需到所在學校、上海紅十字會或民政部門申請醫(yī)療救助。
4.享受門診大病待遇須以個人繳費為前提，大病報銷范圍有限
患大病大學生享受門診大病待遇需以個人繳費為前提，即患大病大學生若不繳費，就不能享受大病待遇。即使補繳，屬于零星繳費的范疇，設置等待期，等待期滿后方可享受居民門診大病醫(yī)保待遇。
重大疾病在一定程度上與遺傳基因和生活習慣有關，且具有一定的潛伏期。因此，大病醫(yī)療保障須強調(diào)預防又治止于蔓延。然而，根據(jù)2007年《完善意見》的實施細則的相關規(guī)定，大學生醫(yī)療保險門診大病范圍主要包括重癥尿毒癥門診透析，惡性腫瘤化學治療，精神病以及血友病、再生障礙性貧血等重大疾病的門診治療。有些花費較大的病種不在門診大病的可報銷范圍，例如，良性腫瘤、結腸炎、乙肝等就被排除在外。
5.大病就醫(yī)可選擇的定點醫(yī)院有限，轉診就醫(yī)手續(xù)繁瑣
通過統(tǒng)計分析各高?；即蟛W生人數(shù)和各類大病病種患病人數(shù)發(fā)現(xiàn)，大學生所患大病病種主要集中在惡性腫瘤和精神疾病。事實上，各高校選定的定點醫(yī)院雖然包括了各級醫(yī)療機構，但多為綜合類醫(yī)院，專業(yè)性不強，醫(yī)療設備和服務水平不能完全滿足患大病大學生的治療需求，且數(shù)額有限。
大學生需門診大病治療的，需由醫(yī)院出具大病醫(yī)療證明，然后學生在校醫(yī)院辦理大病結算憑證在指定醫(yī)院就診。除此之外，大病具有治療時間長的特點，然而門診大病結算憑證有效期僅為6個月，超過有效期后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要轉診的，應重新開具門診大病憑證。具體轉診就醫(yī)程序如圖1所示。
四、對策
根據(jù)前文關于大學生大病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及存在問題的分析，提出以下改進的建議。
1.高校做好大病的宣傳工作，大學生提升自我預防的意識
針對學校大病宣傳工作存在的不足，建議學校加強對大病預防及大病醫(yī)療保障的宣傳工作。例如，在醫(yī)務室走廊放置宣傳手冊、宣傳頁，在墻壁上張貼宣傳海報，內(nèi)容應包括大病病種和如何發(fā)現(xiàn)及預防，學校開具門診大病結算憑證所需材料，報銷程序及需要注意的事項等；同時在學校網(wǎng)頁上公示相關內(nèi)容。更重要的是，大學生需提高大學生的自我預防和自我保護的意識，應主動去了解相關的信息，包括相關的政策文件、各種宣傳資料等。不能只有在遇到問題時，再去了解，這樣只會誤人誤事。除此之外大學生應養(yǎng)成良好的作息習慣，經(jīng)常體育鍛煉，增強體質(zhì)和抵抗力，遠離疾病的侵害。
2.健全大病醫(yī)療保障體系，加強各層次間的銜接
正所謂“一人得大病，全家陷入困境”。針對大部分學生抵抗大病風險能力弱、參加商業(yè)保險積極性不高和缺乏有效大病救助機制，建議高校在基本醫(yī)療保險的基礎上，根據(jù)本校近幾年患大病學生的平均人數(shù)購買商業(yè)大病保險，并建立專門的大病醫(yī)療救助基金。政府對于超出基本醫(yī)療保險門診大病待遇的報銷限額，依然沒有經(jīng)濟能力繼續(xù)醫(yī)治的大學生，承擔資金兜底的責任，以全方位減輕患大病學生治療的經(jīng)濟負擔。關于商業(yè)大病保險和大病醫(yī)療救助的資金來源問題，學校可以在校友捐贈中劃出一部分，同時鼓勵民間組織、企業(yè)家多向高校捐助。
大病具有病情嚴重、病期較長、費用高昂三大特征，對于患者來說需要相應的綠色通道，以便獲得及時的診療。因此，針對大病醫(yī)療保障體系間缺乏有效銜接，建議協(xié)同推進基本醫(yī)療保險、大病商業(yè)保險和醫(yī)療救助等支付方式的改革，例如建立大病商業(yè)保險和大病醫(yī)療救助與定點醫(yī)療機構的理賠、救助合作關系，以切實為大學生提供溫馨、便捷的服務。
3.取消門診大病待遇的“門檻”，適當增加大病報銷范圍
2011年，上海市將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，大學生實行個人繳費，大學生住院和門診大病醫(yī)療納入居民醫(yī)保，其政府補助按原標準（2007年《完善意見》，住院及門診大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金由市財政按每生每年度50元的標準劃撥至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構）核撥至居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌使用。在實際操作中，患大病大學生享受門診大病待遇需以個人繳費為前提，即使補繳，也需等待3個月，才可享受居民醫(yī)保待遇。筆者認為市政府已針對大學生住院和門診大病醫(yī)療繳費進行了補助，解決了大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金的來源問題，因此，建議取消享受門診大病待遇的“門檻”，以切實保障大學生的大病醫(yī)保權益。
針對大病報銷范圍有限的問題，建議根據(jù)大學生普通門診費用的結余，適當擴大大學生大病報銷范圍，將有些花費較大的病種納入門診大病的可報銷范圍，例如良性腫瘤，乙肝，急性肺炎，腎炎和急性闌尾炎等。
4.合理選定和增加定點醫(yī)院，優(yōu)化報銷程序
針對各高校規(guī)定的定點醫(yī)院有限、專業(yè)性不強的問題，建議各高校在選定定點醫(yī)院時根據(jù)近幾年患大病學生的患病病種和人數(shù)確定，或者通過征求患大病學生意見確定，而不是直接劃定比較好的綜合類醫(yī)院。除此之外，可以借鑒所在區(qū)選定的定點醫(yī)院，適當增加定點醫(yī)院的數(shù)量和范圍。
針對結算憑證有效期短的問題，建議適當延長結算憑證的有效期，例如，將結算憑證有效期延長為一年。針對報銷程序繁瑣的問題，建議借鑒城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)辦法，為大學生辦理醫(yī)療保險卡，實現(xiàn)網(wǎng)絡轉入和轉出醫(yī)保定點醫(yī)療機構。
注釋：
①11所高校樣本分配如下：華東政法大學（80份）、上海外國語大學（75份）、上海工程技術大學（85份）、上海東華大學（105份）、上海視覺藝術學院（30份）、上海立信會計學院（50份）和上海對外貿(mào)易學院（40份）、復旦大學（105份）、同濟大學（100份）、上海財經(jīng)大學（70份）、上海理工大學（60份）。
參考文獻：
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注：本文章系華東政法大學研究生社會調(diào)研項目成果
作者簡介：
路聰（1989—），女，漢族，河南開封，華東政法大學，在讀碩士，研究方向為社會保障。
先看病后付費在中國為何實現(xiàn)困難？有關方面稱的“患者的誠信問題”是個偽命題。逃單在任何國家都是有的。在中國因為醫(yī)保的投資水平不同，醫(yī)保的監(jiān)管也不到位，醫(yī)療的規(guī)范化也有問題，過度醫(yī)療問題也很大，很難單獨說患者的誠信問題。先看病后付費如何實行？其實是要先有醫(yī)?！邦A付費”制度，就是衛(wèi)生部沒有強調(diào)的控費制度，如果醫(yī)院開大處方怎么辦？不能離開這個談醫(yī)保付費。目前的中國醫(yī)改應先練好內(nèi)功，將包括醫(yī)保監(jiān)管制度、醫(yī)院控費制度、醫(yī)院治療規(guī)范化等主要的工作做好。而不應該向百姓推行什么新制度，許什么愿。
更關鍵在于實現(xiàn)真正的全民醫(yī)保。目前的“醫(yī)保全覆蓋”指的是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保以及新農(nóng)合制度這三個方面。有數(shù)據(jù)稱目前的醫(yī)保覆蓋有90%以上，這是不準確的。所謂的“世界上最大的醫(yī)療保障體系”只是一種說法，職工醫(yī)保是可以做到覆蓋的，一年有2000多元的投資能力，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保也好一些，能達到人均500-600元。而嚴格說起來，新農(nóng)合一年每人只有240元，還談不上醫(yī)療保障。中國的問題在于沒有真正意義上的全民醫(yī)保，所以預付費制度還不能實現(xiàn)。
中國不算全民醫(yī)保國家，而稱作“醫(yī)保全覆蓋”，日本也是類似的說法，但其實施上全民性更強。不妨看下日本是如何做到預付費制度的。
日本有多種類醫(yī)保，不同的醫(yī)保覆蓋了全國所有居民。這與我國情況相似，也是“醫(yī)保全覆蓋”。日本1961年實現(xiàn)了全民加入公共醫(yī)療保險制度及養(yǎng)老金制度。此后在高度經(jīng)濟增長下，建立了包括母子福利、兒童福利，針對疾病和受傷的“醫(yī)療保險”，以及“勞動保險”，上年紀時或者遭遇疾患時等情況下支付年金的“年金保險”，以及隨著年齡增加需要護理時的“護理保險”等，實現(xiàn)了從“出生到死亡”一整套社會保障福利制度。
日本的醫(yī)療保險大體可分為四個部分：一是由保險協(xié)會主辦的“中小企業(yè)聯(lián)合保險”，中小企業(yè)職工參保，中央財政投入16.4%，余下的被保險人和雇主各承擔一半。二是各個大企業(yè)單獨主辦的健康保險，企業(yè)繳的比例大，個人比例低，這也是大企業(yè)吸引人才的辦法之一。三是900萬公務員參?！肮矟M合”。四是“地方國民健康保險”，由地方政府主辦，個體工商業(yè)者、農(nóng)民、靠年金生活者和非正式雇傭的臨時工等參保?！暗胤絿窠】当ｋU”由中央財政負擔41%，地方財政負擔9%，被保險人自己承擔50%。此外，還有后期高齡者醫(yī)療制度，約1400萬75歲以上高齡老人在保。極貧困人口，政府則代交醫(yī)療保險金。因此，日本的醫(yī)保機構數(shù)量很多。雖然有數(shù)千家醫(yī)保機構，但籌資能力、醫(yī)療保障的水平、醫(yī)療服務質(zhì)量卻沒有差別，是相同的。
我曾問日本首相等政府高級官員，在醫(yī)療上有什么特殊的服務嗎？回答說：“除天皇在皇宮里有家小醫(yī)院外，從首相、大臣、公務員到企業(yè)職工、農(nóng)民、店員，得到的醫(yī)療服務和用藥水平都是相同的?！币驗檫M入這個網(wǎng)絡的各醫(yī)保機構（法人）付費和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有醫(yī)院看病，只按醫(yī)保規(guī)定付費就可以了。如參保人工作或居住地變動，醫(yī)保也可以順利轉入轉出。
只有自付和聯(lián)合體結算，沒有“報銷”環(huán)節(jié)
在日本，醫(yī)保和醫(yī)院（病院）、藥局的結算，有一套非常復雜的結算方式和系統(tǒng)，主要是以點數(shù)來計算，再換算成金額。
患者的付費方式比較簡單，因為所有醫(yī)療和用藥（約4萬品種規(guī)格的處方藥）都納入醫(yī)保。只需自付部分費用即可。根據(jù)年齡不同規(guī)定也有不同，最小的孩子與最老的老人，自付比例最低。日本《健康保險法》規(guī)定了保險給付的范圍：醫(yī)療費、看護費、住院伙食費、住院期間生活費、轉送費的支付；傷病津貼的支付；喪葬費的支付；一次性育兒津貼的支付；生育津貼的支付；家庭療養(yǎng)費、家庭上門護理療養(yǎng)費及家庭轉送費的支付等等。同時對超高額自負醫(yī)藥費用也規(guī)定了二次減免的辦法，患者住院時還可獲得相關補助津貼?？床≈委煱l(fā)生的費用除個人需按比例支付外，其余不必個人去“報銷”，由醫(yī)院、藥局與各個醫(yī)保組織和聯(lián)合體結算。經(jīng)審查后，一個月內(nèi)資金可以劃撥到醫(yī)院或藥局。一般審核是統(tǒng)一由第三方進行，支付則由各醫(yī)?；鸹蚵?lián)合體。
醫(yī)保承擔了絕大部分費用，而且不像中國有最高報銷限額，而是“無限責任”。問題的關鍵在于控制醫(yī)療和藥品支出的費用。醫(yī)生通過處方獲該得“處方費”，與藥價和藥品的數(shù)量無關。社會藥局（藥店）藥師指導病人如何用藥，并監(jiān)督醫(yī)生的處方，也可以把醫(yī)生開的高價藥換成價格低的仿制藥。藥局不靠賣藥獲利，而是通過藥師指導病人的服務獲得藥品的“調(diào)劑費”等。這樣的“處方費”、“診療費”和“調(diào)劑費”都由醫(yī)院或藥局向醫(yī)保申報獲得補償。
不過必須提醒你的是：能否獲得理賠，還在于你能否證明相應事實和損失的發(fā)生。對于保險公司可能在出險后想盡辦法減少賠償金額或拒賠的情況，你在旅途中的相關憑證（例如航空公司證明、醫(yī)療證明等）如得到妥善收集，獲得賠付或通過訴訟手段得到理賠會更為便捷。
Q有了社會基礎醫(yī)療保險，還想買些商業(yè)健康險，但又覺得一年數(shù)千元的保費有點高，有可能使用醫(yī)?？ㄓ囝~購買嗎？
A可以的，但目前只有很少的城市開通了這種業(yè)務，例如蘇州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員，個人賬戶往年結余金額在3000元以上6000元以下的，可將1000元以內(nèi)的個人賬戶資金用于購買商業(yè)健康保險；往年結余金額在6000元以上的，可按2000元限額購買商業(yè)健康保險。即便如此，醫(yī)?？ǖ挠囝~也只能購買指定保險公司指定險種的保險，例如以前所說的蘇州醫(yī)?？?，就僅能購買太平洋壽險蘇州分公司的“吉祥安康”大病保障產(chǎn)品，客觀來說，自由度不算高。
不過，除蘇州以外，廣東省中山、湛江等地也在推行醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)健康保險的政策，相信會有越來越多的商業(yè)保險品種供你選擇。
Q相對美股低迷，近來日股表現(xiàn)不錯，國內(nèi)可有直接投資的渠道？通過什么方式可以投資？投資風險幾何？
A今年全球股市漲多跌少，特別是以日本、美國股市為代表的成熟市場，收益遠超新興市場和A股市場。日本股市在過去半年中，上漲幅度高達50%，但宏觀來看，上漲行情具有不確定性，不宜作為長期投資的首選，如果能夠承受風險，不妨短期介入，投機一把。
從日元和日股的走勢來看，近一階段，日股行情還不會中止，但是越臨近年底，風險指數(shù)越高。但目前國內(nèi)幾乎沒有投資日股的通道，因此你也只能選擇香港市場公開發(fā)售的日股基金進行投資。不過，考慮到日元貶值的因素，如果日股上漲的速率低于日元貶值，你很可能會陷入贏了股票、賠了鈔票的尷尬，因此，建議選擇以美元計價的日股基金，例如景順日本動力基金等。此外，香港市場的日股ETF僅有一只，可短期持有，抓緊時間盡享日股上漲的“福利”。
Q白天工作特忙，因此對金交所的周五夜市、銀行的理財夜市等項目很感興趣，如何交易？有什么技巧？
A對黃金這樣的全球化投資產(chǎn)品來說，夜間正是歐美的開市時間，對市場價格更具主導性。黃金夜市橫跨兩天，需要注意區(qū)分交易日與工作日，延期交易的資金結算為T+1個工作日，周五夜市算入下周一交易，因此周五日間持有的倉位將進入含周末在內(nèi)3天的遞延費結算。貴金屬交易風險高，對專業(yè)知識也有較高要求，如果你希望進行穩(wěn)健投資，銀行理財夜市是更好的選擇。
現(xiàn)在也有不少銀行開設網(wǎng)銀、手機銀行理財夜市交易頻道，開市時間在晚8點左右，會推出獨家發(fā)售，或收益率方面的優(yōu)勢產(chǎn)品。你可以關注光大銀行理財夜市的“逢8專屬高收益產(chǎn)品”，每逢8號、18號、28號推出的較高收益理財產(chǎn)品。浦發(fā)銀行理財夜市的“Q點理財”每周一晚8點至次日早8點發(fā)行，支持手機銀行、網(wǎng)銀認購，每周推出期限分別為1個月、3個月的兩款產(chǎn)品，收益率比柜面發(fā)售產(chǎn)品略高，投資起點金額為5萬元人民幣。
Q我是個金銀幣收藏投資者，近幾年也累積了不少藏品，目前國際市場黃金白銀價格大跌，我該如何應對？
A決定金銀幣價格的因素有很多，其中包括金銀幣的題材、設計、制造工藝、發(fā)行量、發(fā)行模式、金銀價格、消耗沉淀、品相、溢價程度等。在眾多影響金銀幣價格的因素當中，黃金價格和白銀價格是金銀幣的價格基礎。不必太擔心，國際市場貴金屬價格暴跌，對投資金銀幣的影響，并沒有你想象的那么大。
應對之策，一是介入的時間有講究，一是選擇的品種有講究。國際市場上，貴金屬價格在經(jīng)過連續(xù)暴跌后，往往會有階段性反彈行情，在適當?shù)臅r候選擇2013版的1盎司熊貓金幣，參與短線反彈的操作，也可博取短線利潤。長期而言，那些在底部徘徊時間比較長、對黃金價格暴跌已經(jīng)沒有什么反應的部分金銀紀念幣品種，不妨收藏持有。待今后金銀幣市場行情轉強，這些金銀幣品種往往就會領先上漲。金銀幣市場的疲軟，威脅最大的是紀念幣中的新品種，因此，密切跟蹤和關注黃金價格走勢是關鍵。
Q購房商業(yè)貸款有低息的，怎樣申請？有哪些問題？
A申請房貸時，貸款種類、申請方式和還款形式都要結合個人財務狀況。獲得低息貸款當然好，最大的問題是你也許用不了太久！
雙周貸每2周還款1次；氣球貸利用比較短的貸款周期來計算利息，也就是說貸款周期越短，利率就越低。以3年期貸款利率計算月利息，肯定低于5年期貸款產(chǎn)生的月利息。這類低息房貸產(chǎn)品是銀行吸引客戶的方式。3年過去需要再提交申請，銀行再次審批并且通過，才能發(fā)放下一個周期的貸款。如不能通過審核，將給你的財務帶來不小的麻煩。而在這期間，如果你的職業(yè)、收入、資產(chǎn)狀況等發(fā)生變化，都可能導致審批通不過。即使申請資格未變，小型股份制商業(yè)銀行政策的連貫性也難以保證，兩三年后執(zhí)行的政策和審批標準都可能發(fā)生變化，也會導致申請通不過。因為政策變化和你自身條件變化導致申請被拒，銀行會要求你轉為普通房貸。因為屋況發(fā)生變化導致貸款申請被拒，后果會是銀行要求你一次性還清所有余款。
Q妹妹去香港讀書，準備趁學業(yè)之余做奢侈品代購，我在內(nèi)地幫她收款轉發(fā)，以后經(jīng)常要發(fā)生錢款往來，哪種匯款最快最方便？
A與國際速匯業(yè)務相比，設有海外分支網(wǎng)點的銀行所采用的內(nèi)部平臺匯款業(yè)務更適合你的需要，比較之后，我們建議以下幾家銀行的匯款服務不妨關注一下。東亞銀行的內(nèi)地香港間快速匯款，可通過柜臺或網(wǎng)銀快速匯款，每個工作日的9：00-15：00匯款，資金可以迅速到賬，支持港幣及美元，手續(xù)費為匯款金額的1‰，最低20港元，最高1000港元。中國銀行“中銀快匯”，實現(xiàn)三地雙向快匯，便于在香港、澳門與內(nèi)地之間迅速靈活地調(diào)撥資金，覆蓋面廣，指定時間到柜辦理，當天到賬，支持人民幣、美元及港元，內(nèi)地網(wǎng)點的手續(xù)費為匯款金額的1‰，最高不超過人民幣250元，最低為人民幣20元。工銀亞洲“匯款通”，專門為香港與內(nèi)地的企業(yè)和個人而設，內(nèi)地通達的城市為北京、上海和廣州，中午12點前辦理，款項下午匯達；若在下午匯款，款項將于第2個銀行工作日匯達。
如今，醫(yī)保覆蓋面越來越廣，許多人治病可報銷，但蘇永泉這種簡便、廉價、有效，不使用抗生素的治病方式，卻得不到醫(yī)保制度的鼓勵。
比如。一個患肺炎的嬰兒，蘇永泉用針灸(每次收10元或20元，看家長意愿)、按摩(每次30元)和麻杏石甘湯(小兒用量少，藥費約需1元左右)就能治好，但醫(yī)保不會給患兒報銷醫(yī)藥費；假如他到各大醫(yī)院去，檢查、治療、藥費花一兩千，只要參保，就會從醫(yī)?；鹬薪o予報銷。至于能否治好，醫(yī)保單位絕不過問。
這是現(xiàn)行三大醫(yī)保體系(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的一個共同特性：在定點醫(yī)院住院，花錢多就可報銷，花錢越多，醫(yī)保報銷越多；實在太多，超過報銷上限也不怕，還可申請大病救助。但如果治同一種病，花錢少，沒住院，用偏方兒就能治好，對不起，醫(yī)保不鼓勵，不會給你報一分錢!
“鼓勵浪費”?
“這是現(xiàn)行醫(yī)療保險體系中一個巨大的方向性錯誤，它在客觀上起的作用就是鼓勵大治療，鼓勵多花錢，它對多年來的看病貴問題起到的是一種助推作用。一個病人總的醫(yī)療費用高了，不管這錢是患者個人出，還是醫(yī)?；鹬Ц?，醫(yī)院的利潤都必然提高啊!”山西省衛(wèi)生廳中醫(yī)管理局局長文淵說。
文認為，這種不講效益的醫(yī)保體系，事實上排斥以“簡、便、廉、驗”為特點的中醫(yī)藥治療路徑。衛(wèi)生部公布的2008年報顯示，門診病人人均醫(yī)療費用，綜合醫(yī)院為131元，而中醫(yī)(綜合)醫(yī)院為101元；西醫(yī)醫(yī)院職工人均年業(yè)務毛收入達到20萬元，中醫(yī)醫(yī)院人均只有14萬元。收費過于廉價導致中醫(yī)醫(yī)院“西化”現(xiàn)象嚴重。國家中醫(yī)藥管理局公布的統(tǒng)計數(shù)字顯示，2007年，中醫(yī)院年中藥銷售只占33％，而在中醫(yī)醫(yī)院藥品住院收入中，西藥收入是中藥的6倍?！坝嘘P政策問題不解決，比如醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院問題，不將中醫(yī)醫(yī)院納入醫(yī)保定點范圍，增加中醫(yī)院診療收費項目，中醫(yī)院將難以生存下去?！?/p>
文淵感慨現(xiàn)行醫(yī)保制度帶來更嚴重的危害是造成醫(yī)保基金和個人經(jīng)濟的重大浪費，造成醫(yī)療資源的濫用，并給無數(shù)患者帶來不必要的痛苦及身體損害，“不論誰花的錢，也沒有人愿意去多住院、多做檢查、多吃藥，那是占便宜嗎?”
那么，醫(yī)保是否設計了“花盡可能少的錢，達到盡可能好的健康效果”的支付機制呢?“我們不負責審查，也沒法審查醫(yī)療技術路線的適宜性、臨床路徑的適宜性。我們管的，主要是醫(yī)院要按照物價局規(guī)定收費，費用符合價格規(guī)定的，我們即按目錄給予報銷?！鄙轿魇♂t(yī)保管理服務中心主任賀曉云說。該中心負責山西省直單位醫(yī)保的結算、審核與支付，并負責宏觀指導全山西省城鎮(zhèn)醫(yī)保的管理與使用。
醫(yī)?；鹗侨鐣腻X，是公共財產(chǎn)，使用醫(yī)?；痣y道不應該講求效益，“花最少的錢買更多人的更大健康”?對于這個問題，賀認為這是全國各地醫(yī)保機構普遍的難題。醫(yī)保管理屬于勞動與社會保障部門，醫(yī)療服務管理屬于衛(wèi)生部門，“簡單說，醫(yī)保中心就是單管花錢的，至于這個錢花得到底應該不應該，一種藥該不該開，一種檢查該不該做，一個病患該不該花這么多錢來治，是不是還有更簡便，更有效，痛苦更少的治療途徑，這些都太專業(yè)了，醫(yī)保部門不能作出判斷，應該由衛(wèi)生部門管理?！?/p>
誘發(fā)過度醫(yī)療
負責使醫(yī)?；鹗褂眯б孀畲蠡苊鉃E用的責任應該在衛(wèi)生行政部門嗎?畢竟，醫(yī)療專業(yè)領域的東西，勞動人事部門也真的不好監(jiān)管。
但山西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處及法規(guī)處都表示：醫(yī)生或醫(yī)院對技術路線、臨床路徑的選擇，衛(wèi)生行政部門很難做出評判，也沒有任何法律法規(guī)依據(jù)。一項檢查，到底該做還是不必做?不同治療路線、思維方式和專業(yè)水平的醫(yī)生，可能做出完全不同的判斷?！盎颊咭苍S沒事兒，但我懷疑有問題，查查更放心。”如果醫(yī)生這么說，誰也不能說他做得不對。這事實上給過度檢查、誘導需求、防御性治療、開大處方等行為提供了掩護的理由。如果不能判斷、定性并獎懲醫(yī)院醫(yī)療行為的“適宜”或“不適宜”，那么醫(yī)保是否該為這樣的醫(yī)療埋單，就無從認定。而醫(yī)療路線的適宜與否又是客觀存在的，有時對比還很鮮明。
2007年，被10萬中國血友病患者稱為“救命藥”的凝血八因子，接連斷貨，而且是全國范圍的。兩年過去了，這一狀況沒有任何緩解。2008年1月，河南省衛(wèi)生廳和省藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)文，要求全省建立八因子供應綠色通道。鄭州市政府2008年承諾的10件實事中，也表示要完善大病救助制度，將血友病納入救助范圍。目前河南省醫(yī)保和鄭州市醫(yī)保目錄中均列有八因子。據(jù)鄭州市醫(yī)保中心負責人介紹，參保血友病人只要住院后，都可以按規(guī)定比例報銷。但醫(yī)院里只有進口的重組八因子，200單位就要1000多元，它還不在河南省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，一般病人根本承受不了。而且血友病人出血時，只需盡快輸入八因子，根本不需要住院，醫(yī)保制度就更管不了了。
哪種方法最安全，見效最快，副作用最小，花錢又最少。哪種方法最好。醫(yī)藥治療的適宜路線顯然是存在的。衛(wèi)生行政部門怎么來選擇并確定“成本低、健康效益好的衛(wèi)生干預重點及適宜的技術路線”應該是一項重要任務。
然而，醫(yī)保這項重要的社會保障措施，目前是一個破碎的“拼圖”狀態(tài)，將公民分為“城里人”、“鄉(xiāng)下人”，“國企的人”、“非國企的人”，分為“有工作的人”和“沒工作的人”以及如“保健干部”等特殊公民等等七八個等級，先區(qū)別不同人群，再按不同地區(qū)，實行不同政策。對“城里人”的醫(yī)療保險，現(xiàn)行體制下又被分割為“醫(yī)療”和“保障”兩個切塊，分別由兩個行政部門管理，且這兩部門都沒有關于績效的概念：錢花出去了，效果怎么樣?兩個部門都不再過問。
在沒有效益評估的狀態(tài)下，用醫(yī)保來支付醫(yī)療費用，是否會誘發(fā)過度醫(yī)療，使費用激增?是否會導致“不管該不該花的錢，都要花到報銷線以上”?太原一位衛(wèi)生經(jīng)濟學專家說，從理論上講，這個風險是存在的。原因很簡單：城鎮(zhèn)醫(yī)保中心是勞動廳的附屬機構，新農(nóng)合是衛(wèi)生廳的附屬機構，它們僅是代全社會管理這筆資金，最大責任是讓這些錢“使用合乎規(guī)范，不出事”，而沒有動力讓其“發(fā)揮最大效益”。而且，每年花出醫(yī)?；鹪蕉?，政績越大，因此不會管有多少支出
被濫用。從醫(yī)院方面講，不管醫(yī)藥費由醫(yī)保出還是個人出，出得越多他們獲得的利潤就越高，這才是硬道理。那么，既然醫(yī)?？蠟椴糠轴t(yī)療費埋單，醫(yī)院當然樂見其多買。患者在專業(yè)性極強的醫(yī)療領域，沒有判斷能力，也就沒有選擇能力。在“花大伙的錢，治我的病”的心態(tài)下，被誘導需求的可能性幾乎是百分之百。因此，醫(yī)?；鸨粸E用很難避免。
記者從權威機構查到這樣兩組數(shù)據(jù)：2008年，山西省各綜合醫(yī)院，平均每個出院病人的住院費用是4633.29元，每人每天平均的住院費用是457.68元。2008年，山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保平均每個出院病人的住院費用是7266元，平均每人享受醫(yī)保報銷5108元，報銷率為70.3％。
以療效為中心
10多年來，城鄉(xiāng)醫(yī)保通過補助需方的方式，向衛(wèi)生事業(yè)投入巨量資金，這些資金是否被合理使用?巨大投入的成效如何?群眾健康水平是否得到相應提升?迄今為止沒有一個部門算過這個“賬”。在山西省衛(wèi)生廳，查不到全社會每年發(fā)生的“衛(wèi)生總費用”等關鍵指標，而在疾控管理部門，也沒有反映公民健康水平的完整指標體系，關于人均預期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、重大與高發(fā)疾病發(fā)病情況等無法系統(tǒng)提供；山西省衛(wèi)生廳的人員告訴記者，他們那兒只有一個全國第三次“死亡人員死因回顧”的調(diào)查結果。
