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時間：2022-12-26 01:11:59
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XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數(shù),卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛(wèi)生問題。一方面是轄區(qū)內(nèi)大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫(yī)生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區(qū)醫(yī)生的技術不放心、不信任。有時會出現(xiàn)醫(yī)生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區(qū)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生服務的積極性，對自身職業(yè)價值觀產(chǎn)生動搖，導致一部分的公共衛(wèi)生管理未落到實處。
中心為積極調(diào)動社區(qū)責任醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng)新性工作思路。通過醫(yī)生主動通過改善服務態(tài)度、提升業(yè)務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫(yī)患關系，方便日后順利開展公共衛(wèi)生管理工作。
一、創(chuàng)新內(nèi)部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作搭好橋、鋪好路。
早在XX年底，我中心就結(jié)合實際工作、深入開展“三思三創(chuàng)”活動，積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務模式的轉(zhuǎn)變，將XX年確定為社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙陨鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務為中心”。創(chuàng)新內(nèi)部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結(jié)構。改變原來的“三科一室”組織結(jié)構為“全科團隊系統(tǒng)、支持系統(tǒng)和管理系統(tǒng)”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防?？圃O置。將社區(qū)醫(yī)療機構需要承擔的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創(chuàng)新績效獎金分配，打破開展公共衛(wèi)生工作“吃大鍋飯”的傳統(tǒng)，分配上向社區(qū)開展公共衛(wèi)生工作人員傾斜，進一步激發(fā)了全科團隊醫(yī)生開展公共衛(wèi)生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作打下了堅實的基礎。
二、創(chuàng)新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務工作。
(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作領導小組。中心全體職工統(tǒng)一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。
(二)、制定方案、質(zhì)控制度及質(zhì)控評分表。明確規(guī)定“簽約粉絲”家庭的數(shù)量，質(zhì)量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫(yī)務人員的各種建議，對各類材料數(shù)據(jù)進行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區(qū)責任醫(yī)師及社區(qū)護士開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作的業(yè)務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫(yī)務人員的綜合業(yè)務素質(zhì)。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫(yī)生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫(yī)生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫(yī)生制”服務的社區(qū)衛(wèi)生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區(qū)責任醫(yī)生進行家庭醫(yī)生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫(yī)生制服務工作的認識。
(四)營造“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區(qū)、中心廣泛宣傳家庭醫(yī)生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作開展實施情況;聯(lián)合街道全部社區(qū)開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區(qū)內(nèi)所有樓道張貼粉絲式家庭醫(yī)生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫(yī)生見面交流會等各類活動。
(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統(tǒng)中安裝家庭醫(yī)生制電子簽約系統(tǒng)和粉絲簽約檔案核對系統(tǒng)。方便社區(qū)責任醫(yī)生在家庭醫(yī)生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質(zhì)量控制績效考核
質(zhì)控科每月對責任醫(yī)生“粉絲”家庭醫(yī)生制工作完成情況進行質(zhì)量控制，總結(jié)優(yōu)點與不足，出具工作小結(jié)。同時在中心食堂和質(zhì)控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫(yī)生制服務工作情況。質(zhì)控科專管人員根據(jù)考核評分表將質(zhì)控結(jié)果量化。質(zhì)控結(jié)果與當月績效獎金掛鉤。
三、穩(wěn)妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作。
(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期
XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫(yī)務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區(qū)衛(wèi)生服務模式的研究和探索。
(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期
XX年5月開始，每位社區(qū)責任醫(yī)生在一個月內(nèi)完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區(qū)慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。
(三)“粉絲”式家庭醫(yī)生服務探索試點期
XX年10月開始，每位社區(qū)責任醫(yī)生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉(zhuǎn)變。全面啟動“粉絲”式家庭醫(yī)生制的試點工作。責任醫(yī)生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。
(四)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務完善期
XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務工作。要求每名社區(qū)責任醫(yī)生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫(yī)生在轄區(qū)范圍內(nèi)，選擇愿意接受社區(qū)責任醫(yī)生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過張貼簽約告知書、門診、社區(qū)工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內(nèi)容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調(diào)查、家庭評估等情況，每一位責任醫(yī)生要有針對性地提供相應的服務。
四、“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務進一步推進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展。
中心現(xiàn)有19名責任醫(yī)生參與“粉絲”式家庭醫(yī)生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫(yī)生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規(guī)范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區(qū)責任醫(yī)生工作量細化及績效考核問題。
實施家庭醫(yī)生制工作以來，社區(qū)責任醫(yī)生在開展基本醫(yī)療工作任務和公共衛(wèi)生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的局面，使我們在對責任醫(yī)生實際開展家庭醫(yī)生制服務工作，尤其是公共衛(wèi)生工作數(shù)量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調(diào)整完善中。
(二)、中心責任醫(yī)生綜合業(yè)務能力提升的問題。
社區(qū)責任醫(yī)生對于開展家庭醫(yī)生制工作的各項內(nèi)容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫(yī)療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區(qū)衛(wèi)生服務的網(wǎng)底發(fā)揮著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的綜合功能，全面提升社區(qū)責任醫(yī)生的綜合業(yè)務素質(zhì)是我們今后的工作重點之一。
(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛(wèi)生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內(nèi)容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關于“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作計劃
轉(zhuǎn)變服務模式 強化服務理念
“社區(qū)衛(wèi)生工作關注的是居民健康，提倡主動上門為居民提供健康保健服務?！贝髺艡谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心鄭莉主任介紹說。
中心從一級醫(yī)院轉(zhuǎn)型后，服務內(nèi)容和模式都發(fā)生了很大的變化。據(jù)介紹，過去醫(yī)院主要以門診看病、開藥為主，疾病診療占到醫(yī)生90%的工作量，轉(zhuǎn)型后，醫(yī)生一大部分工作轉(zhuǎn)向管理居民健康和提供公共衛(wèi)生服務。
中心組建了9個團隊為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生式服務，各團隊在居委會的配合下，為每個居民和家庭建立健康檔案，通過入戶隨訪、登記和建檔，把居民分成健康、亞健康、不健康等幾種類型，并根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務管理規(guī)范，有的放矢地進行健康管理。
對于這樣的服務理念，剛開始很多居民并不理解，對社區(qū)衛(wèi)生人員入戶隨訪和建立健康檔案很不配合，還曾經(jīng)發(fā)生過一些醫(yī)務人員挨打、挨罵等不愉快的事情。針對上述問題，中心多次召開會議組織討論，積極與辦事處、居委會溝通，介紹社區(qū)衛(wèi)生服務工作及意義，與社區(qū)代表交流談心，了解居民的想法和需求，精心制定工作計劃，并針對性、個性化的開展工作。
2010年冬天，一位簽約的老人到醫(yī)院就診后需要輸液治療，他約好衛(wèi)生站的護士早上8：30上門輸液，可護士8：30敲門時卻沒人回答，護士也沒有在意，以為老人可能出去遛彎了，但她突然覺得不對勁，老人腿腳不好，根本不會出去遛彎。她趕緊跑回去再敲門：還是沒有回應，于是她趕緊聯(lián)系居委會，最后在派出所的幫助下打開門，才發(fā)現(xiàn)老兩口煤氣中毒了。當時老太太的情況還好，老先生在醫(yī)院昏迷了好幾天才慢慢好轉(zhuǎn)?！叭绻皇俏覀兊淖o士上門服務，如果不是該護士責任心強，與居民熟悉，那天可能真的就出事了?！编嵗蛑魅握f。
通過一段時間的工作，很多居民開始理解和支持社區(qū)醫(yī)生的工作，并主動和他們簽訂家庭醫(yī)生服務合同。
“小屋”防“大病” 讓居民自助管理健康
中心服務模式轉(zhuǎn)變后，中心管理團隊意識到，管理好居民健康，除了需要全科醫(yī)生的努力外，還需要提高居民自我健康管理意識。
中心目前處于創(chuàng)優(yōu)過渡階段。中心位于椒房街18-1號，建筑面積達1056平米。流動人口數(shù)1780人，低保人口數(shù)189人。中心共有工作人員26人，其中衛(wèi)技人員16人，占總?cè)藬?shù)的61.54％；全科醫(yī)生6名，全科護士6人；臨床醫(yī)生數(shù)的8 人，護士數(shù)6人。2011年中心全年門診量12500人次，平均日門診量34.7人次。
二、開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作情況：
（一）中心建有全科服務團隊支，每支團隊由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護師組成。以轄區(qū)內(nèi)各居民委作為落腳點和輻射點，通過“中心－居民委－家庭”三站式服務方式，為社區(qū)居民提供預防、保健、康復、醫(yī)療、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務。
服務中心主要提供健康咨詢、健康教育、慢性病防治、康復指導、計劃生育技術指導及建立居民健康檔案等。在部分有條件的社居委開設簡易診療及中醫(yī)、康復適宜技術等服務。與二、三級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關系及執(zhí)行情況：門診自開展簽約服務以來，開具門診轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)往二、三級醫(yī)院23人。病房2011年自二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)入138名病員。
中心自XX年開始，以家庭為單位，建立居民家庭健康檔案。2011年起全面實施健康檔案為核心的公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)。截至2011年底，共建立居民家庭健康檔案8400戶、20717人。其中，60歲以上老年人專項檔案4835人，殘疾人專項檔案61人。為提高居民健康檔案的動態(tài)管理和有效使用。通過對已建檔居民中進行干預的慢性病病人（包括高血壓一、二、三級管理、糖尿病強化管理和常規(guī)管理）、傳染病病人以及提供服務的家庭病床病人和殘疾人等的專項管理，及時更新他們的健康信息，真正做到檔案的動態(tài)管理和有效使用。
中心大力開展弱勢人群服務，提供多項便民利民措施。與轄區(qū)內(nèi)4835名60歲以上老人建立了保健服務體系，每季度由團隊公共衛(wèi)生醫(yī)生上門為老人提供健康保健服務；根據(jù)市、區(qū)衛(wèi)生局和殘聯(lián)要求，做好“殘疾人送康復服務”工作。全科團隊與轄區(qū)內(nèi)11名有康復需求的各類殘疾人建立了康復服務體系，為每一位殘疾人建立了健康檔案，每月為殘疾人進行一次康復指導、提供健康教育等服務；為解決社區(qū)內(nèi)獨居、行動不便等老年人的看病難問題，中心在衛(wèi)生服務站開設簡易門診，提供代配送藥等服務；同時，積極開展慈善幫困助醫(yī)活動，做好結(jié)核病人減免治療及貧困精神病人免費服藥工作。我們的服務受到了社區(qū)群眾的歡迎和認可。
（二）慢性病監(jiān)測和管理方面：開展心腦血管疾病和糖尿病防治，實行社區(qū)高血壓一、二、三級管理和糖尿病常規(guī)和強化管理。
1.高血壓方面：轄區(qū)區(qū)內(nèi)共有高血壓病人1211人，管理數(shù)為478人，管理率39.47％，一級管理數(shù)為242人，管理率24.82％，二級管理數(shù)129人，管理率100％，三級管理數(shù)107人，管理率100%；門診首診測血壓680人次。其中：35歲以上首診測血壓人數(shù)520人，發(fā)病率為16.67%。危險因素調(diào)查641人；
2.糖尿病方面：隨著人們的生活水平提高,糖尿病發(fā)病率逐年上升,根據(jù)本中心流行病學調(diào)查，2011年轄區(qū)內(nèi)共有糖尿病病人468人，管理數(shù)為375人，管理率80.12%，常規(guī)管理數(shù)297人，管理率76.15%，強化管理數(shù)78人，管理率100%。糖尿病篩查人數(shù)2578人，60歲以上2228人；中心在糖尿病患者中開展健康教育,幫助糖尿病患者正確認識糖尿病,從而幫助他們保持健康的心理狀態(tài)和生活方式，緩解糖尿病給他們帶來的傷害。
3.精神病人方面：將轄區(qū)內(nèi)61名精神病人納入社區(qū)管理，為23名精神病患者定期隨訪病情相對穩(wěn)定的精神病人；對出現(xiàn)病情變化、反復者，及時聯(lián)系住院治療；定期下社區(qū)康復中心，對病人及家屬進行康復指導。
（三）健康教育方面：2011年我們尤其重視開展社區(qū)健康教育，把它放在各項工作的首位，并以此帶動社區(qū)慢病管理、計劃生育技術指導和醫(yī)療救助等項工作的順利開展，通過采取完善健康教育工作計劃和實施方案，優(yōu)化服務流程，加強措施落實，搞好健康教育隊伍健設，增加經(jīng)費投入等多項綜合措施，使我們在開展健康教育時形成有人才、有場所、有人氣、有效果等“四有”局面。現(xiàn)將年度工作總結(jié)如下。一年來，共開展22場次健康教育講座，和衛(wèi)生主題宣傳活動，參加居民數(shù)千余人次；發(fā)放健康教育處方1360余份，宣傳材料1360余份，解答疑問560例，心理咨詢639人，測血壓804人，測血糖52人，心電圖346人，共計收回健康問卷1130余份，使用宣傳板20余塊，黑板報4期。醫(yī)務人員健康知識培訓29場次，參加人數(shù)537人。健康教育累計免費體檢（測血糖、血壓）21942人；累計測心電圖1126人；累計發(fā)放健康教育處方9266份，1670元；累計宣傳材料掛歷4465份，8641元；累計健康教育板塊25塊，625份；累計健康小禮品700份，14000元；累計健康教育投入總資金約47815余元。
定期和不定期地開展各種形式、喜聞樂見的健康教育活動2次，從而使廣大居民從中受益，有效地保證了健康教育有效和可持續(xù)性的開展。我們根據(jù)每個社區(qū)人文環(huán)境、經(jīng)濟條件和健康情況不同，制定相應的健康教育方案，如根據(jù)椒中社區(qū)居民委困難戶、老年人、高血壓、糖尿病、殘疾人多等“五多”狀況，制定出針對性強、切實可行的健康教育方案，如內(nèi)容以高血壓、糖尿病、老年保健為主；形式以各社居委為平臺開展健康講座或義診咨詢?yōu)橹?；指導用藥以價廉、有效、副作用小的藥物為主；同時結(jié)合開展免費查血糖、體檢和節(jié)日送溫暖等活動，使居民看到參加健康教育的好處，調(diào)動了居民參與的積極性，其結(jié)果一些居民主動爭先恐后來建立健康檔案。如通過開展免費體檢活動，可以使轄區(qū)內(nèi)的老年人慢病和殘疾居民都能積極參與得到了實惠。中心主任親自抓健康教育，經(jīng)常全程參與或做主講人，在第一時間發(fā)現(xiàn)并及時解決問題，這樣我中心真正做到了每次健康教育要有計劃、通知、簽到、講稿或相關材料、圖片和總結(jié)等五個方面資料。
（四）居民健康檔案電子信息錄入和紙式檔案信息書寫情況方面：為了落實上級衛(wèi)生主管部門關于社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要做好衛(wèi)生信息管理工作的文件精神和規(guī)范化管理的需要，現(xiàn)將我們通過一年來的工作實踐取得了一定的成效，總結(jié)如下：
適應信息化社區(qū)的需要，重視信息管理，建立健全信息管理網(wǎng)絡平臺，加快新式“紙質(zhì)”信息和“電子檔案”信息平穩(wěn)過渡。目前，為新系統(tǒng)下的衛(wèi)生信息管理初級階段，即：以紙質(zhì)檔案書寫為主，電子信息檔案錄入處于過渡。我們在制定工作計劃時，項目詳細明確，為了保證任務的按時、按質(zhì)、按量完成，我中心聘進醫(yī)學高校相關專業(yè)畢業(yè)生作為主力，增添了辦公室、檔案室相關硬件設施。今年完成了戶居民健康檔案（新“紙質(zhì)檔案”），共計4200戶，12502人，完成了建檔總數(shù)的50%，新系統(tǒng)下的電子檔案錄入1449人，完成了新建檔總數(shù)的11.6%。其中轄區(qū)60歲以上老年人共有4835人，建檔數(shù)4835人，健康檔案完成了建檔率的100%。以上三項已達到了上級主管部門下達的任務，再接再厲爭取在2011年中旬將紙質(zhì)檔案和電子檔案全部完善。
（五）傳染病方面：傳染病管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。有效控制傳染病流行是提高人民群眾身體健康的關鍵。今年我中心共報告法定乙類傳染病1例次（乙型病毒性肝炎），甲、丙類傳染病0例次，無傳染病漏報發(fā)現(xiàn)，在門診設立預檢、分診制度，詢問病人流行病學史。發(fā)現(xiàn)呼吸道發(fā)熱病人或腹瀉病人安排到發(fā)熱呼吸道門診或腸道門診就診。我院全年開設發(fā)熱門診，積極配合疾控中心做好傳染病預防控制工作。
（六）老年人保健方面：老年保健不僅是衡量老齡事業(yè)全面發(fā)展的一項重要指標，也是衡量社區(qū)公共衛(wèi)生服務成功與否的一個重要坐標。根據(jù)中心實際情況，采取長遠規(guī)劃，分步實施辦法，讓老年保健健康有序、有聲有色的開展。讓老人感到真心關愛，實實在在，無處不在。我們?yōu)樯鐓^(qū)100% 60歲以上老年人建檔并管理，利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構特有平臺和技術優(yōu)勢，推動老年保健工作不斷向前發(fā)展，把黨的溫暖，政府的關心，社區(qū)衛(wèi)生服務工作者的愛心實實在在送到居民家中，為社會和諧作出一份貢獻。一年來，我們?yōu)樯鐓^(qū)60歲以上老年開展健康教育和義診活動16次，發(fā)放健康教育處方6870多份，免費體檢297人次，免費查血糖2577人次，受到居民廣泛好評。
今年，老年保健工作雖然取得了一定的成績，受到居民贊揚和領導的表揚，但工作中存在觀念轉(zhuǎn)變不夠，經(jīng)費、人力投入不足、管理不到位等多方面的問題。如開展老年健康教育內(nèi)容以慢病老人為主，單獨為健康老人偏少，雖然為老年居民建立了健康檔案，但是管理不夠規(guī)范，檔案更新率不夠。我們會繼續(xù)努力出色完成老年人保健這項工程。
戶籍家庭醫(yī)生方面：我們社區(qū)建立了戶籍醫(yī)生責任負責制，一年來為轄區(qū)居民實行了走訪和宣傳共計參加人數(shù)4672人，心理咨詢3965人，解答疑問4569，健康處方發(fā)放4672份，其他宣傳材料4672份，免費測血壓4672人次，免費測血糖3577人次。四個家庭團隊，共管理約8378戶，20637人，管理率90.5%。經(jīng)過一年家庭醫(yī)生的努力，圓滿完成了一年的工作計劃和任務，對于今后戶籍家庭醫(yī)生工作會更加努力高標準的完成的。
殘疾人康復指導方面：在康復室一年來共開展了12次培訓，參加人數(shù)43人次，共解答疑問516人次，心理咨詢486人次，發(fā)放宣傳材料516份，測血糖365人次，測血壓516人次，做心電圖516人次，在康復治療方面我社區(qū)會加強管理為更多的殘疾人服務。
計劃生育指導方面：中心為孕產(chǎn)婦組織了培訓和相關義診，共參加人數(shù)645人，心理咨詢596人次，解答疑問622人次，發(fā)放健康處方645份，其他宣傳材料189份，測血壓638人次，宣傳板4塊，發(fā)放避孕藥具398人。
生命統(tǒng)計方面：轄區(qū)內(nèi)死亡人數(shù)33人，其中心肌梗死死亡29人，其他原因死亡4人，培訓2次，培訓人數(shù)40次。都建立了殯儀館火化、派出所調(diào)查和走訪相關記錄，臨終關懷了33名患者。本年度生命統(tǒng)計工作圓滿完成了，以后中心會繼續(xù)高標準完成生命統(tǒng)計工作。
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-6455(2010)07-0222-01
社區(qū)護理服務是社區(qū)衛(wèi)生服務的一個重要組成部分,為社區(qū)居民服務,盡可能滿足社區(qū)居民的健康需求是我們追求的目標。目前全國醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了85%城鎮(zhèn)居民,2006年8月,北京市西城區(qū)勞動與社會保障局與首都醫(yī)科大學復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生中心聯(lián)合開展醫(yī)療保險試點工作,為參加醫(yī)療保險的社區(qū)居民提供醫(yī)療保險報銷業(yè)務,為將來醫(yī)療保險時時報銷提供依據(jù)。月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經(jīng)建立15年,形成了醫(yī)療、護理、科研、教學等卓有成效的社區(qū)衛(wèi)生機構,在社區(qū)護士與社區(qū)居民相互信賴的基礎上,為社區(qū)居民提供醫(yī)療保險報銷的護理服務,超越普通護患關系,極大地滿足了個人和家庭的健康需求。
1 對象與方法
1.1 研究對象:所有入選者均需患有被醫(yī)療機構明確診斷的高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等4種慢性病之一的疾病,采用目的抽樣法,選取2007年6月以前自愿與社區(qū)站簽訂“社區(qū)試點醫(yī)療保險報銷”協(xié)議(以下簡稱“簽約”)的社區(qū)居民96例。所有研究對象全部簽訂知情同意書。
1.2 方法:2009年6月采用自行設計的調(diào)查問卷收集參加“簽約”的社區(qū)居民前后護理服務的便利及對社區(qū)護士的滿意度的變化;同時選取30例社區(qū)居民進行效度檢驗。
1.2.1 社區(qū)護士在西城區(qū)醫(yī)療保障局的專業(yè)指導下,接受醫(yī)療保險知識和醫(yī)療保險報銷技能培訓。
1.2.2 西城區(qū)醫(yī)療保障局在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生工作平臺安裝與首都信息發(fā)展平臺的His接口,并安裝醫(yī)療保險報銷專用軟件。同時制訂專項政策,對在本社區(qū)衛(wèi)生機構 “簽約”的患者使用的醫(yī)保乙類降脂藥、降壓藥中的自付部分予以取消,全額報銷。
1.2.3 在原有護理服務的基礎上,利用所有社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳平臺,開展醫(yī)療保險政策宣傳和募集工作,了解社區(qū)居民針對醫(yī)療保險報銷需求,對患有上述“四種病”之一的患者,以自愿為原則,與社區(qū)站“簽約”,“簽約”后研究對象在本醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用通過His數(shù)據(jù)直接上傳,2周后應報款項返回到研究對象的北京銀行專用醫(yī)療保險存折里,在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用可以持報銷單據(jù)在社區(qū)衛(wèi)生機構報銷,4周后應報款返還到服務對象的銀行存折里。同時研究對象有權在任意時間解除協(xié)議約定。
1.2.4 社區(qū)護士為所有“簽約”的研究對象提供醫(yī)療保險政策咨詢、醫(yī)療費用登記、審批單錄入、數(shù)據(jù)上傳、款項查詢、審批單核對等具體工作。
1.2.5 設計問卷在參閱文獻的基礎上,自行設計了針對社區(qū)居民3個方面的9個問題,對護理服務受益程度以自評的方式選擇“很好、一般、無效”;對社區(qū)護士滿意度評價以服務態(tài)度、質(zhì)量、效率等10個問題,分別選擇“滿意、一般、不滿意”。
1.2.6 統(tǒng)計學分析兩組數(shù)據(jù)采用百分比計數(shù),X2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 一般情況:本研究入選研究對象184例(男性74例,女性110例),其中182例完成研究,失訪2例,失訪率0.108%,失訪原因為病逝。研究對象年齡55～86歲,平均67.64+12.2;學歷構成:初中及以下文化程度62例,高中14例,大專及以上20例;疾病構成:高血壓184例,其中并發(fā)糖尿病64例,并發(fā)腦卒中24例,并發(fā)冠心病21例。
2.2 對“簽約”的研究對象的護理服務受益程度結(jié)果顯示X2=31.76,P
3 討論
全方位護理服務開展2年來,社區(qū)護士為社區(qū)居民不僅提供了“六位一體”的衛(wèi)生服務,還為醫(yī)療與社會保障義務開展了非醫(yī)療、非護理的醫(yī)療保險藥物報銷工作,在本已滿負荷運作的情況下,工作量呈數(shù)倍爆增,不得不加班加點“超負荷”運轉(zhuǎn),但社區(qū)護士的忙碌,換來了廣大參保居民極大的便利,上述研究結(jié)果顯示,對社區(qū)護士的護理服務的受益程度和綜合滿意度顯著提高,由此可見“全方位”的護理服務,使社區(qū)護士與社區(qū)居民之間的關系愈加融洽,擴大了社區(qū)護士的工作范圍,挖掘了社區(qū)護士對普通居民醫(yī)療保險政策的學習與應用,使社區(qū)居民的健康追求得到滿足。
目前月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄區(qū)域呈現(xiàn)老年型社區(qū)的特點,社區(qū)常駐人口中60歲以上人口占25%以上,85%退休職工實行了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度,大多數(shù)退休職工的工作單位與居住地所屬不同城區(qū),甚至許多居民的工作單位已經(jīng)被兼并,關系轉(zhuǎn)移到當?shù)亟值擂k事處,醫(yī)療費用報銷非常不便,許多退休職工有“找不到組織”的感覺。
醫(yī)療費用報銷是一個非常敏感的問題,歷來都是交給各自的單位由專職人員處理。當社區(qū)居民的健康需要發(fā)生變化時,社區(qū)護士作為外在力量利用“全方位”的特點,想方設法與居民進行有針對性的溝通,“缺什么,補什么”。社區(qū)護士細致觀察居民的需求變化,隨時改變護理服務內(nèi)容,盡可能滿足社區(qū)居民需要,使社區(qū)居民感到社區(qū)護士隨時注視著自己,有被重視的感覺,因而對社區(qū)護士非常信任。
全面審視以往的社區(qū)護理服務,雖然根據(jù)社區(qū)診斷做出相應護理工作計劃,但隨著社會的發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生服務內(nèi)容也在逐漸擴大來適應政策的變化,適應社區(qū)居民動態(tài)的變化、因此,社區(qū)護理服務實用的,同時受社區(qū)居民歡迎的全方位護理服務,順應社會發(fā)展而來。
“全方位”式的社區(qū)護理服務,對社區(qū)護士有了更高的要求,激發(fā)了社區(qū)護士學習醫(yī)保政策、人文知識、社會學知識的積極性[3],并靈活應用交流技巧,對社區(qū)居民提出的問題聽得懂,即使跟蹤醫(yī)保政策變化,密切了社區(qū)護士與居民的關系,縮短了社區(qū)護士與居民的距離,使居民感到在大醫(yī)院從未有過的安心,體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務連續(xù)、綜合、可及的特點,也進一步提高了護理質(zhì)量。
參考文獻
一、總體性工作
（一）健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化電子檔案，及時更新檔案，確保40%的檔案有動態(tài)記錄，對上半年工作進行梳理、查缺補漏，包括建檔人數(shù)、建檔率、慢性病數(shù)、65歲以上老年人管理數(shù)等，無法復核或長期在外人員再一次徹底清除，避免“死檔”存在。按照衛(wèi)計局要求，在上半年度工作的基礎上將繼續(xù)完善特扶家庭、流動人口及農(nóng)村留守兒童健康檔案的建立與管理工作；(二)、加強已納入管理的人員檔案的規(guī)范性工作。對已建立居民健康檔案按照要求及時歸檔，對高血壓、糖尿病、65老年人等所有重點管理人群隨訪合理進行安排，分類登記管理，做到面對面隨訪，對患者做出康復指導，并規(guī)范錄入電子檔案，確保各項工作有序開展。(三)、加強衛(wèi)生室健康教育工作。按照社區(qū)衛(wèi)生室考核標準，要求各衛(wèi)生室按時開展健康教育知識講座及健康教育宣傳欄建設（每兩月一次），制定健康教育計劃，及時更新宣傳內(nèi)容，督促村醫(yī)抓好日常接診中的健康教育宣傳，推進重點人群、慢病及老年人的健康教育知識宣傳，并將資料打印歸檔保存?zhèn)洳?。（四）、進一步明確村衛(wèi)生室村醫(yī)的工作任務和考核機制，完善各項制度，以深化村衛(wèi)生室村醫(yī)考核制度為抓手，提高各衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務水平。（五）、要求各衛(wèi)生室及全體公衛(wèi)人員加強對轄區(qū)居民的公共衛(wèi)生服務項目的政策宣傳與講解。進一步提高群眾健康意識，切實讓轄區(qū)居民理解、明白我們基本衛(wèi)生服務的真實含義和服務內(nèi)容。（六）、繼續(xù)督促衛(wèi)生室各項設施建設與廁所改造，提高標準化建設的規(guī)范程度。(七)積極開展結(jié)核病防治工作，對于上級（陽信結(jié)防所）轉(zhuǎn)診居家患者，按照《規(guī)范》要求定期開展追蹤治療及全面隨訪管理，督促其定期復查，做到100%的管理率，并將信息及時上報陽信縣結(jié)防所。積極開展艾滋病防治宣傳工作，利用12月份的艾滋病日，廣泛開展形式多樣（包括宣傳欄、公眾咨詢活動）的艾滋病防治宣傳教育活動。（八）繼續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務信息化建設（電子簽約），在簽約率不斷提升的基礎上，對慢病、貧困人員等重點管理對象做好履約、隨訪服務。
二、階段性工作安排 。
（一）、對轄區(qū)3處衛(wèi)生室進行第三、四季度督導和不定期抽查。（二）、對于季度考核中達不到90分的衛(wèi)生室進行督促，讓其寫出整改報告并限期整改。（三）、衛(wèi)生院院內(nèi)每月按時組織開展一期健康教育知識講座，宣傳欄內(nèi)容每兩月更換一次。（四）、我科室向轄區(qū)居民計劃開展至少3次戶外公眾咨詢活動。（五）、按時完成衛(wèi)生院及衛(wèi)計局交辦的其他臨時性工作、常規(guī)報表。
（三）、我科計劃在6月底對我院轄區(qū)內(nèi)金仙寨瑤族村所有65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、精神病患者以及貧困戶、殘疾人人員開展一次規(guī)范性的免費體格檢查，具體內(nèi)容見各類免費體檢方案。7月份至11月份對未進行過體檢的重點人群人員實行挨家挨戶入戶體檢，然后將所有的體檢資料進行完善、歸類整理，并輸入基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)（3.0版），最后再裝訂成冊保管和備查。
一、領導重視，制訂方案，分工負責
為殘疾人“送康復服務上門”是殘聯(lián)工作的一項新內(nèi)容，為殘疾人“送康復服務上門”效果評估工作是一項新舉措。為了進一步了解為殘疾人“送康復服務上門”工作開展情況，了解殘疾人對此項工作的滿意度與康復需求，根據(jù)縣殘聯(lián)的要求，我鎮(zhèn)接受“為殘疾人送康復服務上門”效果評估工作。鎮(zhèn)政府把此項工作放在十分重要位置，按照市、縣殘聯(lián)制訂的工作要求和時間節(jié)點，及時召開送康復服務領導小組會議，專題研究，認真制訂為殘疾人“送康復服務上門”效果評估工作方案，成立評估工作領導小組、評估工作小組、評估匯總小組。
為了確保評估工作的時間進程和質(zhì)量效果，擬訂評估工作日程安排，對參與評估的同志提供信息以利工作的方便。為了體現(xiàn)效果評估真實性、代表性、指導性、可操作性，隨機抽樣20%從被服務對象檔案資料中以逢五逢十的數(shù)字抽取，從而確保20%對象評估的公正性。
這次參加評估的有：民政、殘聯(lián)干部2人，社區(qū)衛(wèi)生中心專職醫(yī)生2人，縣人大代表1人，退休教師1人，鎮(zhèn)村助殘員33人。還舉辦培訓班、召開相關會議，讓大家明確評估工作目的，了解送康復服務方面的落實情況，通過調(diào)查上門訪談了解殘疾人對康復服務的滿意度，掌握殘疾人對“送康復服務上門“工作的認同度。
二、深入調(diào)查，分組匯報，分析情況
我們把這次為殘疾人“送康復服務上門“效果評估工作作為推進和不斷完善、鞏固送康復服務的基礎和動力。自九月二十一日至九月二十八日分成六組突擊九天時間逐戶上門分別對轄區(qū)內(nèi)康復需求的830名殘疾人進行效果測評問卷調(diào)查和隨機抽樣的166名殘疾人進行滿意度調(diào)查表問卷訪談。為了確保評估工作進程和掌握評估工作第一手資料，鎮(zhèn)殘聯(lián)干部、康復指導員分別到協(xié)進、育新、育德、西新等村逐戶上門訪談評估，認真聽取殘疾人對“送康復服務上門”滿意度、社會對送康復服務認可度。這次入戶調(diào)查830人，發(fā)出問卷830份，收回問卷830份，問卷回收率100%，隨機抽樣20%對象，發(fā)出問卷166份，收回問卷166份，問卷回收率100%。
（一）為殘疾人“送康復服務上門“滿意度調(diào)查表匯總分析：
1、社區(qū)醫(yī)生每次按時上門提供服務
按時143人占86.15%，基本按時22人占13.25%，不按時1人占0.6%。
2、社區(qū)醫(yī)生每次上門服務的時間。
一小時30人占18.07%，半小時至一小時123人占74.1%，半小時以下13人占7.83%。
3、社區(qū)醫(yī)生服務時間約定情況
能預約117人占70.48%，基本約定48人占28.92%，從不約定1人占0.6%。
4、社區(qū)醫(yī)生服務態(tài)度
認真的158人占95.18%，比較認真8人占4.82%。
5、社區(qū)醫(yī)生提供需要康復服務情況的服務內(nèi)容
159人認為醫(yī)生提供需要服務的內(nèi)容占95.78%，7人認為醫(yī)生提供需要服務的內(nèi)容占4.22%。
6、社區(qū)醫(yī)生服務后雙方的簽字情況
163人確認每次服務簽字占98.19%，3人有異議的占1.81%。
7、社區(qū)醫(yī)生服務滿意度
161人對社區(qū)醫(yī)生服務滿意占96.99%，5人對社區(qū)醫(yī)生服務基本滿意占3.01%。
（二）為殘疾人送康復服務上門效果測評問卷中匯總分析
1、第一次知道為殘疾人“送康復服務上門”工作
鎮(zhèn)助殘員15人，村助殘員503人，村干部4人，社區(qū)醫(yī)生300人。親友3人，其他殘疾人1人，康復宣傳資料1人。
2、了解“送康復服務上門”內(nèi)容
康復知識咨詢713人，康復知識宣傳736人，心理咨詢606人，康復訓練441人，基本保健813人，防病知識宣傳682人，轉(zhuǎn)介服務15人，營養(yǎng)衛(wèi)生指導537人。
3、“送康復服務上門”帶來哪些改變
生活自理能力有所增強109人，心情更為舒暢368人，對藥物使用更加了解78人，對自身健康更加了解125人，對疾病防治知識更加了解42人。
對自身殘疾的康復訓練和預防知識更加了解35人。
4、對目前享受“送康復”服務是否滿意
調(diào)查中滿意801人，占96.5%，基本滿意29人，占3.5%。
5、為殘疾人“送康復服務上門”還存在哪些問題，應有哪些建議：應繼續(xù)加強“送康復服務上門”，特殊人群分類服務。例：長期臥床的每月二次。
（三）為殘疾人“送康復服務上門”服務記錄表評估匯總分析
為了真實掌握社區(qū)醫(yī)生的康復服務質(zhì)量，評估小組對康復需求的830份服務記錄進行逐份分析評估。
1、基本情況（基本信息）平均得分1.77分，康復需求平均得分0.73分，服務確認（雙方簽字）平均得分1.52分，服務次數(shù)平均得分1.93分，服務記錄（服務內(nèi)容）平均得分1.91分，總分的最低分為7分，最高分為9.3分，平均得分7.86分。最后逐一審定，有6人在80分以上，其中2人在90分以上。70分到79分有15人，康復醫(yī)生普遍受到殘疾人的好評。
三、總結(jié)經(jīng)驗，找出差距，分析原因
通過評估匯總，我們認識到開展“送康復服務上門”工作普遍得到殘疾人的接受和社會的認同，社區(qū)醫(yī)生逐步了解殘疾人在康復醫(yī)療方面的需求，殘疾人也逐步認識到通過康復提高生活質(zhì)量的要求，從而激發(fā)了殘聯(lián)工作緊迫感和責任感。
通過評估工作，我們認為：
一、基本情況
鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務轄區(qū)面積53平方公里，轄區(qū)戶籍總?cè)丝?9607人，公衛(wèi)服務核定人數(shù)33212人，實際常駐人口40000多人，管轄18個行政村，18個村衛(wèi)生室，村級公共衛(wèi)生服務人員23名。衛(wèi)生院在職員工70余人，其中專業(yè)技術人員40余人，衛(wèi)生院設置有公共衛(wèi)生科、全科門診、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、疼痛科、婦科、康復科、骨傷科、口腔科，耳鼻喉科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、等十多個門診科室。住院部設有兩個綜合病區(qū)，一個中醫(yī)病區(qū)，一個康復-理療病區(qū)共四個病區(qū)，開放床位90張。配備了DR、四維彩超、十八通道心電圖機、全自動生化分析儀、24小時動態(tài)心電監(jiān)護儀、電腦中頻治療儀、電針治療儀、床頭呼叫器手術室配備無影燈、麻醉呼吸機等診療設備?；灸軌驖M足轄區(qū)群眾的公共衛(wèi)生服務和常見病多發(fā)病的診療及部分急診急救工作的需要。
目前，醫(yī)院與市二院合作正在籌建120急救站，通過急救站的設置、人員的進一步學習培訓，將不斷提升醫(yī)院的衛(wèi)生服務能力。
（一）、加強領導、定期督導
依據(jù)年初制定的工作計劃，基本公共衛(wèi)生服務項目和基本醫(yī)療護理、健康扶貧、醫(yī)保等各項工作緊密結(jié)合，按計劃運行，并結(jié)合醫(yī)院實際，成立醫(yī)院基本公共衛(wèi)生服務項目及基本醫(yī)療等各項工作考核、指導領導小組，定期或不定期對醫(yī)院各科室及村衛(wèi)生室進行檢查、督促、指導各項工作。
（二）、強化培訓、提高業(yè)務
我院進行公共衛(wèi)生服務項目工作和基本醫(yī)療、護理等工作的培訓10多次，采取月例會制度、以會代訓。不斷提高公衛(wèi)、醫(yī)療、護理人員的業(yè)務能力，對公衛(wèi)人員及轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室職業(yè)人員不定期進行各種公衛(wèi)知識培訓。
（三）、認真整改，很抓落實
針對在2017年公衛(wèi)年終考核時反饋的問題，醫(yī)院高度重視，經(jīng)過領導班子討論研究，及時制定整改措施。今年年初就開始根據(jù)整改方案，逐條梳理排查，倒排工期，認真整改，于10月底按照整改計劃如期完成了的全面整改工作，11月份又對前期整改工作進行了回頭看，確保整改方案的貫徹落實。
二、基本公共衛(wèi)生服務項目工作開展落實情況 （一）居民健康檔案管理 截止11月底，衛(wèi)生院共復核升級居民健康檔案 25498 份，其中高血壓管理檔案 2899 份，規(guī)范管理 1914 人，高血壓患者規(guī)范管理率達 66% ：糖尿病管理檔案 751 份，規(guī)范管理 490 人，規(guī)范管理率達 65% ：新建兒童保健管理檔案 178 份；新建孕產(chǎn)婦管理檔案 211份； 重性精神疾病管理檔案 116 份；老年人管理檔案 3986 份。截止目前，居民健康檔案復核升級率 76% 。 （二）健康教育 我院緊緊圍繞公共衛(wèi)生服務項目為基礎，以及預防、保健、慢性病人管理為重點。醫(yī)院醒目位置設立宣傳欄，根據(jù)上級工作要求及不同季節(jié)進行健康教育宣傳。進一步加大健康教育工作力度，成立了以院領導為組長，以醫(yī)生、護理、公共衛(wèi)生、扶貧、醫(yī)保等相關人員為成員的醫(yī)療服務隊，按照時間節(jié)點，有計劃地逐村實地進行健康教育知識講座、基本公共衛(wèi)生服務項目、健康扶貧、居民簽約服務及居民醫(yī)保政策的宣傳。鄉(xiāng)村兩級共舉辦健康教育知識講座共34場次收益人數(shù)1368人次、公眾咨詢9次共480人次、印刷基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳手冊10000份達到全鄉(xiāng)每戶一冊。發(fā)放健康教育處方及手冊共20種5320 份，印刷影視資料播放29種循環(huán)播放115次230小時。鄉(xiāng)村兩級設置健康教育宣傳專欄25塊更換162次。
（三）預防接種
在此項工作中，為提高接種率利用節(jié)假日和兒童入學查驗接種證時機及時為適齡兒童接種疫苗。全鄉(xiāng)共出生218人，辦理接種證178人，有40人在外地辦理接種證，辦證率100%。常規(guī)疫苗 應種接種 5778人次，實種5489人次，接種率,95%、二類疫苗接種1603人次，水痘疫苗46人次，HIB70人次。乙肝疫苗1177人次
（四）兒童健康管理 加強對轄區(qū)內(nèi)0—6歲兒童管理工作，目前我鄉(xiāng)共有0-6歲兒童2341人、其中登記2314人、登記率達98%，接受一次以上規(guī)范管理2096人、管理率90%；對0-3歲兒童，利用兒童接種日在我院對目標兒童進行規(guī)范體檢，采取先體檢后接種措施，我院與鄉(xiāng)教辦室聯(lián)系，對全鄉(xiāng)所有幼兒園3-6歲兒童進行了免費體檢。到目前為止0—6歲兒童免費體檢1991人、管理率85.4%；其中3—6歲1376人、0—3歲兒童615人、接受中醫(yī)指導615人。在體檢中發(fā)現(xiàn)佝僂病兒4人、貧血186人、齲齒人149、。5歲以下死亡0人
五、孕產(chǎn)婦健康管理
努力提高孕產(chǎn)婦管理工作，對轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦全部建立了報價服務手冊，加大了宣傳國家降消項目住院分娩好處以及多項免費檢查政策，今年共登記管理孕產(chǎn)婦210人，早孕建冊66人、產(chǎn)后訪視210人次。高危孕產(chǎn)婦登記26人、高危孕婦轉(zhuǎn)診2例。發(fā)放葉酸97人，430合;
全力以赴，齊心協(xié)力落實好民生實事。在今年開展“兩癌”和“”兩病“”篩查工作中，我院積極聯(lián)系召集了鄉(xiāng)計生辦、各村婦女主任、各村村醫(yī)，明確分工，密切配合，在大家的共同努力下，我鄉(xiāng)的兩癌篩查和兩病篩查按時超額完成任務，民生工作走在了全區(qū)的前列.兩癌篩查401人，兩免篩查77人
（六）老年人健康管理
全鄉(xiāng)有3986名65歲以上老年人 ，截至目前在冊管理 2860 人，覆蓋率達 72% 。已體檢 1916 人,同時建立專病底冊，做到底冊和檔案盒索引及盒內(nèi)檔案三對照，規(guī)范放置。采取了電話預約、門診隨訪等方式相結(jié)合的義診體檢及健康指導，深受老年居民的歡迎。
（七） 慢性病管理
利用檔案復核升級各村對轄區(qū)內(nèi)35歲以上人群進行了血壓和血糖篩查，共篩查 8270人，其中：高血壓320人，糖尿病53人，全部納入慢性病管理。并將隨訪記錄歸檔。
按照年初制定的工作計劃，對全鄉(xiāng)2899名高血壓患者，體檢了1914人、體檢率為 67%。規(guī)范管理1688人，規(guī)范管理率38.8%。隨訪了10498人次；對全鄉(xiāng)751名糖尿病患者，體檢了490人、體檢率為 65.4%。規(guī)范管理301人，規(guī)范管理率39.5%。隨訪了2852人次。并對定期進村入戶開展了高血壓、糖尿病專題知識講座
全鄉(xiāng)共發(fā)現(xiàn)126名惡性腫瘤均已調(diào)查上報。心腦血管事件登記110人。
（八）、嚴重精神障礙患者管理
目前發(fā)現(xiàn)精神病人總共144人，檢出率4.5%。2018年新增病人24人，在管116人，（穩(wěn)定 91 人，不穩(wěn)定 3人、基本穩(wěn)定 17 人）。（ 人在外務工）失防17人。三級以上 2 人，目前 1 人正在關鎖，有家人看管。8 人目前住院。在管病人隨訪 812 人次。精神病人肇事肇禍 0 次。在安寧醫(yī)院的協(xié)助下為精神病患者體檢78人體檢率67%
（九）肺結(jié)核患者管理我院對轄區(qū)結(jié)核病患者實施規(guī)范管理，按時進行服藥督導，對新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病人及時上報，全年共確診肺結(jié)核 12 例，共進行隨訪 72 人次，已完成治療1人。在對65歲老年人和高血壓、糖尿病進行健康體檢時，進行了結(jié)核病篩查，共篩查4320人。發(fā)現(xiàn)疑似病例 30 例，已進行上報轉(zhuǎn)診。
（十）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 我院認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急條例》，對轄區(qū)醫(yī)務人員定期進行了傳染病防治知識培訓。擬定了傳染病分檢辦法，檢出的傳染病送到相應的醫(yī)院和科室。設定專人負責傳染病網(wǎng)絡直報，堅持門診登記和疫情自查制度，每月自查一次，并進行疫情分析，對于漏報、遲報情況，進行追責并給出相應處罰。我院還積極配合宛城區(qū)疾控中心加強死因調(diào)查和傳染病的防治工作，以及外環(huán)境檢測，全年共完成死亡人員死因調(diào)查197人，上報傳染病例91例，均已上報。
（十一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管 按照我市“雙創(chuàng)”工作要求，積極配合區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所開展工作，對轄區(qū)公共場所廠礦企業(yè)、學校托幼機構、醫(yī)療機構進行“創(chuàng)衛(wèi)”達標驗收工作，共計巡查、督促醫(yī)療機構 幾 28 家，公共場所 6 家，學校 12 所，托幼機構 12 所，廠礦企業(yè) 2 家，開展醫(yī)療機構非法行醫(yī)巡查 26 次，查處無證診所5家，較好的完成了衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管任務。
（十二）中醫(yī)藥服務 全面按照河南省中醫(yī)藥服務規(guī)范要求，在0-3歲兒童中開展中醫(yī)藥喂養(yǎng)指導，截至目前指導615人次。在65歲老年人中全面開展中醫(yī)藥體質(zhì)辨識工作，截至目前共完成1916人中醫(yī)藥體質(zhì)辨識同時進行相應的指導。
（十三）家庭醫(yī)生簽約服務
2018年進行轄區(qū)居民體檢的同時，開展簽約服務，我院成立由院領導為組長，由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生等相關人員為成員的簽約服務團隊，簽約服務團隊共分六組，由院領導班子分組帶隊，對每村居民進行簽約，主要針對困難群眾、慢性病患者、兒童、孕婦、殘疾人等重點人群。截至目前，共簽約3369戶，19097人。簽約居民中65歲以上的老年人、高血壓、糖尿病病人到醫(yī)院做相應的檢查，經(jīng)檢查確需住院的病人，住院進行治療。通過簽約服務群眾對醫(yī)院、對包片醫(yī)生更加信任、更加依賴，有病首先想到他們的包片醫(yī)師，從而實現(xiàn)了內(nèi)科病區(qū)向慢性病管理病區(qū)轉(zhuǎn)變。經(jīng)常保持在院住院病人約50人左右，85%以上為慢性病人，病員穩(wěn)定、治療效果滿意，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
三、存在的主要問題
我院基本公共衛(wèi)生工作雖說與去年相比有了較大進步，但從考核、督導、職能健全等情況來看，仍存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)，歸納起來，主要有以下幾個方面：
（一）基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費緊張
公衛(wèi)經(jīng)費是按統(tǒng)計部門核定的服務人口數(shù)撥付的。統(tǒng)計部門在統(tǒng)計基本公共衛(wèi)生服務人數(shù)時，是按照戶籍人口數(shù)減去外出務工人員數(shù)來核定。我鄉(xiāng)一是因戶籍人口數(shù)較少，二是因高鐵站的建設，外來大批務工人員，我院一直在為這一部分人員服務，統(tǒng)計部門在核定人員時沒有將這一部分人員統(tǒng)計在內(nèi)。導致我鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務核定人數(shù)全區(qū)最少（實際服務人口數(shù)在4萬人以上，核定人口數(shù)只有3.3萬多人），撥付的經(jīng)費在全區(qū)最少，還達不到某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥款數(shù)的一半。工作量大，經(jīng)費少，經(jīng)費緊張，工作中有一定困難。
（二）措施不夠扎實
各社區(qū)衛(wèi)生服務站雖然都積極地開展了基本公共衛(wèi)生服務工作，但督導發(fā)現(xiàn)個別服務站的工作流于形式，在檔案建立、兒保管理、婦保管理、慢性病隨訪、死因監(jiān)測、腫瘤病人上報等方面工作滯后。個別社區(qū)服務站健康教育宣傳柜宣傳資料混亂、不全，質(zhì)量較差。
（三）慢性病管理和老年人保健工作尚需規(guī)范
慢性病人管理，部分患者隨訪不及時；在隨訪的同時未做隨機血糖檢測；高血壓患者病人沒有及時轉(zhuǎn)診；未對轄區(qū)慢性病患者的健康問題進行分析及實施干預措施和效果評價，老年人的體檢工作進行的緩慢。
四、明年工作基本思路
明年，我院基本公共衛(wèi)生服務項目工作重點是針對存在的問題，扎扎實實地抓整改抓落實，著重做好以下幾方面工作:
（一）認真對照日常督導檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，緊密結(jié)合上級業(yè)務部門的指導意見，進一步強化責任，落實措施，扎扎實實地抓好整改落實工作，力爭完成各項公共衛(wèi)生服務指標。
（二）健全工作機制，強化工作職責。醫(yī)院要切實加強對各科室及村級衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務工作的指導，健全工作機制，強化工作職責，及時分析匯總上報項目實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效措施整改，確保項目工作全面有序健康發(fā)展。
為了夯實創(chuàng)建殘疾人社區(qū)康復工作示范街道基礎，街道著力構建廣覆蓋的助殘康復網(wǎng)絡。
1、康復管理網(wǎng)絡融入和諧社區(qū)建設發(fā)展目標。制定了《江灣鎮(zhèn)街道“創(chuàng)建上海市殘疾人社區(qū)康復示范街道”實施方案》，成立了以分管主任為組長的創(chuàng)建工作領導小組，創(chuàng)建任務融入和諧社區(qū)發(fā)展，工作任務分解到街道相關科室及社區(qū)衛(wèi)生中心、派出所、社區(qū)中小學校等相關單位。建立了“定崗、定員、定時”的管理模式。定崗，根據(jù)年度殘疾人康復工作計劃，根據(jù)各科室、各單位工作重點，制定崗位職責，實施目標管理；定員，明確社區(qū)康復措施的崗位責任人，逐一落實管理服務隊伍；定時，根據(jù)社區(qū)康復工作目標，按照時間節(jié)點，定期舉行形式多樣、內(nèi)容豐富的社區(qū)康復主題活動。形成了街道主導、社區(qū)單位協(xié)同、齊抓共管促進殘疾人康復的工作局面。
2、康復服務網(wǎng)絡形成服務平臺。街道以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為載體，積極構筑融醫(yī)療、保健、康復、健康教育為一體的助殘康復平臺。為改善殘疾人活動康復條件，今年專門辟出1100平方的場地，建立集社區(qū)陽光之家、殘疾人活動室、殘疾人治療護理為一體的的殘疾人之家。目前殘疾人之家的建設工作已完工，近期將啟用，至此殘疾人“人人享有康復服務”的服務平臺在江灣鎮(zhèn)街道全面建成。
3、康復指導網(wǎng)絡深入助殘工作各個領域。成立由社區(qū)殘疾人康復服務指導站牽頭，衛(wèi)生中心、康復、教育等有關機構專業(yè)人員參加的社區(qū)康復技術指導機構。依托區(qū)殘疾人康復中心，對衛(wèi)生中心6名社區(qū)醫(yī)生和30名社區(qū)康復協(xié)調(diào)員進行“康復服務、功能評定、訓練計劃、心理溝通、言語訓練、上門調(diào)查”等康復知識的培訓，帶動了一批社區(qū)康復服務人員服務水平的提升。結(jié)合“送康復服務上門”，組織社區(qū)康復需求調(diào)查專題培訓；結(jié)合養(yǎng)護工作，進行了養(yǎng)護調(diào)查數(shù)據(jù)庫管理培訓；結(jié)合盲人定向行走訓練，開展了制訂個性化訓練計劃的培訓，使培訓工作做到了學以致用，在助殘康復工作中發(fā)揮作用。
二、實施四項康復工作
近年來，江灣鎮(zhèn)街道持之以恒地實施四項康復行動計劃，把助殘康復工作做到殘疾人心坎上。
1、舉辦“陽光行動”――溫暖智障人士。從XX年開始，街道通過整合社區(qū)資源，在新市南路建立了100平方米的“陽光之家”。目前68名16-35歲的智障人士在這里參加培訓，街道為他們成立了智障人士腰鼓隊、舞蹈隊、圖畫小組、編織小組、英語小組和興趣小組，豐富智障人士文化生活。在去年世界夏季特奧會社區(qū)接待期間，“陽光之家”學員與特奧代表團成員們共同開展了文藝聯(lián)歡、體能訓練等活動，充分詮釋了特奧運動的深刻涵義。
2、“照料行動”――關懷精神病殘疾人。為了使精神殘疾人在康復期有良好的康復環(huán)境，街道創(chuàng)建了“溫馨護理站”，承擔幫助患者定時服藥、開展精神護理、與家長聯(lián)系溝通的職能。護理站制定作息制度、康復內(nèi)容，建立學習園地，開展卡拉ok、戶外文體等活動。經(jīng)過“照料行動”，實現(xiàn)了護理站學員們零肇事的目標。街道組織表演的配樂詩朗誦――《溫馨護理站，幸福的港灣》，在參加上海市精神病防治中心演講比賽中獲得了一等獎。
3、“上門行動”――溫馨殘疾人家庭。街道組織助殘員對殘疾人開展康復需求調(diào)查，通過上門調(diào)查，為“送康復服務上門”摸清底數(shù)。江灣醫(yī)院選派有責任心、經(jīng)過正規(guī)培訓的康復醫(yī)生定期為殘疾人提供因人而宜的服務，除了提供《約定書》上的服務內(nèi)容外，還提供飲食營養(yǎng)衛(wèi)生指導、慢性病康復指導及健康檔案跟蹤隨訪等服務?！八涂祻头丈祥T”工作開展兩年來，深受殘疾人與殘疾人家庭的好評。XX年全年送康復上門××*人次。目前，江灣醫(yī)院已與146名殘疾人簽約。
4、“養(yǎng)護行動”――關愛重殘無業(yè)人員。街道高度重視市府實事工程――“為重殘無業(yè)人員提供養(yǎng)護服務”，XX年至XX年兩年共落實重殘無業(yè)養(yǎng)護人員23名，每人每月給予400元補貼。紀念居委倪某是重度智障殘疾人，母親患有輕度老年癡呆，連看病也要把殘疾兒子帶上，經(jīng)助理員上門宣傳，倪媽媽把兒子送進街道“金色晚年養(yǎng)護院”，兒子受到養(yǎng)護院無微不至的關懷，倪媽媽逢人就說：“多謝黨和政府對我們殘疾人家庭的關心”。
三、營造助殘社會氛圍
從2017年正式開展貧困人口大病專項救治工作以來，國家和省市先后5次調(diào)整大病救治病種，由最初的9種擴大到34種（目前國家30種），區(qū)人民醫(yī)院作為大病專項救治定點醫(yī)院，按照大病病種特點和病程階段，根據(jù)臨床實際，為每位患者制定診療方案，建立貧困患者就醫(yī)綠色通道，實行先診療后付費、“一站式”結(jié)算。為全區(qū)農(nóng)村貧困大病患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務。建立專門的大病專項救治臺賬，每位患者有救治檔案，動態(tài)追蹤管理，2017-2020年以來區(qū)人民醫(yī)院收治貧困人口門診28387人次、住院患者8360例，全區(qū)34種大病患者1574人，已救治1574人，救治率達100%。隨著病種的增加，使更多貧困患者受益，為保證貧困人員醫(yī)療質(zhì)量，有效合理使用醫(yī)療費用，區(qū)人民醫(yī)院對所有收治病種臨床路徑全覆蓋，所有貧困人口大病專項救治全部自動納入臨床路徑管理。
二、嚴格落實慢病簽約服務管理
（一）深入開展貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務。2016年8月31日全面啟動家庭醫(yī)生簽約服務試點工作，家庭醫(yī)生與居民簽訂簽約服務協(xié)議，當好健康“守門人”和政策“引路人”，提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務，講清醫(yī)療報銷政策和流程，同步宣傳健康知識、健康脫貧政策，并對高血壓、糖尿病、肺結(jié)核和嚴重精神障礙患者每季度進行1次履約服務。印發(fā)《市區(qū)農(nóng)村貧困人口健康服務“1+1+1”管理模式試點工作方案》，引導區(qū)級專家資源參與基層健康服務，確保每位貧困人口均能享受到“1+1+1”健康服務，即：“有一名家庭醫(yī)生簽約，一個全科醫(yī)生團隊服務，一位區(qū)級專家指導”。為患病貧困人口提供有效救治和康復隨訪服務；為一般貧困人口提供完善的預防保健服務，有效減少因病致貧、返貧發(fā)生，貧困群眾健康素養(yǎng)得到顯著提升。2020年將2014年和2015年已脫貧貧困人口也納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，簽約服務覆蓋面進一步擴大。截止2020年底貧困人口共簽約14718人，其中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、重性精神病分別簽約4930人、1227人、13人、545人，實現(xiàn)應簽盡簽，履約率達99.38%。
（二）開展送藥上門服務。印發(fā)《關于做好建檔立卡貧困人口常見慢性病藥品配送管理工作的通知》（葉衛(wèi)計〔2018〕95號），聚焦特定貧困群眾，為行動不便貧困慢性病患者在14個慢性病病種推行“長處方”，依托簽約服務團隊開展送藥上門服務，加強村衛(wèi)生室藥品配送管理，按照醫(yī)供體建設要求，由區(qū)醫(yī)供體中心藥房統(tǒng)一配送管理，方便貧困群眾取藥報銷，累計完成上門送藥服務198人次。開通了貧困人口慢性病鑒定綠色通道，簡化了慢性病申報流程。
（三）大力實施公共衛(wèi)生項目。實行基本公共衛(wèi)生服務“兩卡制”。加強對慢性病、常見病的防治，開展專項活動，優(yōu)先為老人、高血壓、糖尿病等重點人群開展健康服務和慢性病規(guī)范管理，高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙分別建立電子健康檔案30812份、9225份、1050份，規(guī)范管理率分別達到92.13%、92.78%、93.05%。截止2020年底全區(qū)慢性病防控核心信息人群知曉率達75%以上；35歲以上首診測血壓和測血糖分別達到50%和40%；管理人群血壓、血糖控制率分別達到88.79%、88.97%。
（四）抓好貧困人口地方病和重點疾病防控。開展地方病和重大傳染病攻堅行動，實施預防、篩查、治療、康復、管理的全過程綜合防治，降低因病致貧返貧風險。持續(xù)開展了碘缺乏病監(jiān)測工作，各項指標達到消除標準。做好消除瘧疾防控工作，全區(qū)上報瘧疾血檢1005人，無瘧疾病例報告。認真做好傳染病疫情監(jiān)測和網(wǎng)絡報告管理工作，緊緊圍繞“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置”的目標，全區(qū)各醫(yī)療機構傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常，疫情網(wǎng)絡直報及時、準確，全區(qū)共報告乙、丙類傳染病5963例，其中乙類傳染病2691例，丙類傳染病3272例，無甲類傳染病報告，疫情報告及時率、審核率100%，全區(qū)無突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生。積極開展艾滋病防治工作，進一步加大艾滋病監(jiān)測檢測力度和對全區(qū)艾滋病人規(guī)范化管理、抗病毒治療、定期隨訪，先后發(fā)現(xiàn)報告居住我區(qū)的新增艾滋病病毒感染者和病人共53例，艾滋病病毒感染者和病人死亡9例，5年來累計完成醫(yī)療救助159人次，總計17.42萬元。認真開展結(jié)核病防治工作，年初制定結(jié)核病防治工作計劃，明確了各醫(yī)院的職責和任務。全區(qū)新增報告結(jié)核病468例，累計救治貧困肺結(jié)核患者218人次，救治金額18.15萬元。我區(qū)共報告和治療手足口病995例，無重癥和死亡病例發(fā)生。進一步加強學校結(jié)核病防控工作。積極與教育部門聯(lián)系溝通，認真做好全區(qū)秋季入學新生體檢結(jié)核病篩查工作，篩查結(jié)果異常的，需經(jīng)進一步檢查排除，全區(qū)各學校沒有聚集性結(jié)核病發(fā)生。加大對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)、報告、轉(zhuǎn)診及治療管理工作督導，指導鄉(xiāng)村醫(yī)生按公共衛(wèi)生管理要求，對治療病人及時隨訪，規(guī)范做好病人的治療管理工作。每年采集200份8-10歲兒童及100份孕婦家中食用鹽樣、尿樣分別進行鹽碘、尿碘含量檢測以及學生甲狀腺B超檢查甲狀腺腫大。
（五）加強婦幼保健工作。優(yōu)先實施婦女宮頸癌、乳腺癌檢查和兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病篩查項目。2017年8月區(qū)政府辦印發(fā)《市區(qū)2017年農(nóng)村貧困戶家庭婦女“兩癌”檢查項目實施方案》《市區(qū)2017年農(nóng)村貧困戶家庭兒童營養(yǎng)改善項目實施方案》，于2017年9月，正式全面啟動，進一步提高了貧困婦女乳腺癌、宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)早治療幾率，保障了婦女健康權益，逐步改善了貧困兒童營養(yǎng)狀況，降低了兒童發(fā)病率。貧困家庭新生兒篩查累計63人；貧困人口家庭6-24月齡嬰幼兒共發(fā)放兒童營養(yǎng)包237人；貧困家庭婦女“兩癌”篩查累積完成乳腺癌篩查2140人，宮頸癌篩查2201人。切實加強免疫規(guī)劃工作，完成疫苗追溯系統(tǒng)建設，實現(xiàn)無紙化辦公，提高接種效率，保障接種安全。全區(qū)免疫規(guī)劃疫苗適齡兒童接種率達90%以上，建卡率達95%以上，加大培訓和宣傳力度。為進一步強化預防接種人員的業(yè)務技能，對全區(qū)預防接種人員培訓，進一步提升了接種人員業(yè)務能力和服務意識；利用預防接種宣傳日契機，在全區(qū)范圍內(nèi)開展形式多樣的宣傳活動，以媽媽課堂、鄉(xiāng)村講座、發(fā)放宣傳資料、播放宣傳片、新媒體等方式大力宣傳預防接種知識，增強了宣傳氛圍，有效提高了家長的認識度和滿意率。
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深刻認識當前社會發(fā)展的主要矛盾問題，打造共建共治共享的社會治理格局。建立健全黨政領導、部門協(xié)同、社會參與的工作機制，搭建社會心理服務平臺，基本形成自尊自信、理性平和、積極向上的社會心態(tài)，提高公眾心理健康水平。
二、工作目標
健全社會心理服務體系網(wǎng)絡，將心理健康服務融入社會治理體系、精神文明建設，融入平安、健康建設。將心理健康服務納入創(chuàng)建健康城市評價指標體系，作為健康細胞工程（健康社區(qū)、健康學校、健康企業(yè)、健康家庭）和基層平安建設的重要內(nèi)容，讓因矛盾突出、生活失意、心態(tài)失衡、行為失常等導致的極端事件發(fā)生率明顯下降。
三、工作任務
（一）設置心理服務站（室）：全縣各鎮(zhèn)（園區(qū)）均建立社會心理服務工作站，各鎮(zhèn)（園區(qū)）所轄村（社區(qū)）心理咨詢室建成率達80%。
（二）設立心理輔導室：全縣中小學均設立心理輔導室，建成率達100%。
（三）開展心理健康服務：各黨政機關和企事業(yè)單位、新經(jīng)濟組織等通過設立心理輔導室或購買服務等形式，為員工提供方便、有效的心理健康服務。
（四）加強心理服務培訓：專兼職工作人員培訓一年內(nèi)不少于2次；心理服務專業(yè)人員培訓不少于4次。
（五）開展心理健康宣傳：廣泛深入開展心理健康科普宣傳教育，城市、農(nóng)村普通人群心理健康核心知識知曉率達到50%。
（六）強化服務目標管理：嚴重精神障礙患者報告患病率5‰、規(guī)范管理率80%、規(guī)律服藥率分別達到60%，精神分裂癥服藥率達到80%；建檔立卡貧困患者縣域內(nèi)住院醫(yī)療費用個人自付比例不超過10%；特殊人群個性化心理疏導達到70%。
四、工作內(nèi)容
（一）加強心理服務體系平臺搭建
2020年，全縣第一批試點成員單位已完成社會心理服務體系平臺建設，并有序開展心理服務工作，未開展或正在開展體系平臺建設的成員單位，要嚴格按照平臺建設規(guī)范化要求，以第一批試點單位心理服務體系平臺建設為樣本，依托工會、綜治中心、黨群服務中心、老年之家、婦女兒童之家、人力資源等場所，選擇相對安靜且方便出入的房間，加快心理服務體系平臺建設。同時環(huán)境布置要體現(xiàn)人性化設計和人文關懷，配備好咨詢桌椅等基本設備設施。有條件的單位可以結(jié)合實際，拓寬心理咨詢服務場地功能和相關配置，配備電腦、打印機等辦公設備，開通心理服務熱線，建立心理測評系統(tǒng)工具，配備沙盤、繪畫類、放松類、自助類輔助器材。
（二）加強心理健康服務
建立健全社會心理服務體系建設試點工作機制，切實加強各類人群的心理健康服務：一是加強學生心理健康服務。各中小學要依托心理輔導室，為學生提供有效的心理健康服務。同時，積極創(chuàng)建心理健康教育特色學校，培養(yǎng)學生積極樂觀、健康向上的心理品質(zhì)，促進學生身心健康發(fā)展；各學前教育機構要開展以兒童家長為主的育兒心理健康教育，及時發(fā)現(xiàn)學前兒童心理健康問題。特殊教育機構要結(jié)合聽力障礙、智力障礙等特殊學生身心特點開展心理健康教育，注重培養(yǎng)學生自尊、自信、自強、自立的心理品質(zhì)；二是加強患者心理健康服務。二級以上綜合醫(yī)院依托心理科門診，對軀體疾病就診患者提供人文關懷和心理健康教育，對常見心理行為問題和精神障礙進行識別和轉(zhuǎn)診；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要為有心理行為問題提供人文關懷、心理疏導等服務。同時，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務，為有需求的簽約家庭開展心理疏導；精神病醫(yī)院要通過心理治療門診，為患者提供藥物治療和心理治療相結(jié)合的服務，還要加強與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合作，指導其每年2次在鎮(zhèn)、村（社區(qū)）開展抑郁、焦慮、老年癡呆等常見心理行為問題和精神障礙科普宣傳，對轄區(qū)老年人開展心理健康評估和隨訪管理。三是加強重點人群心理健康服務。公安、司法、等部門要在公安監(jiān)管場所、社區(qū)戒毒社區(qū)康復中心（工作站）、司法所、接待場所等進行心理危機干預培訓和演練，對系統(tǒng)內(nèi)人員和工作對象開展心理健康教育，普及心理健康知識，提供心理健康評估，心理咨詢，危機干預等服務。同時完善流浪乞討人員、公安監(jiān)所被監(jiān)管人員、服刑人員、刑釋人員、社區(qū)服刑人員、社區(qū)戒毒社區(qū)康復人員等特殊人群心理溝通機制，做好矛盾突出、生活失意、心態(tài)失衡、行為失常人群及性格偏執(zhí)人員的心理疏導和干預。制訂個性化疏導方案，特殊人群個性化心理疏導的覆蓋率達到70%以上。四是加強各部門、單位職員工心理健康服務。縣總工會要將職工心理健康納入年度工會工作要點中。各黨政機關和企事業(yè)單位、新經(jīng)濟組織通過建立心理健康輔導室或購買服務等形式，廣泛開展職業(yè)人群心理健康科普宣傳，舉辦職場人際關系、情緒調(diào)節(jié)等講座，提升職工心理健康意識，掌握情緒管理、壓力管理等自我心理調(diào)適方法和抑郁、焦慮等常見心理行為問題的識別方法。通過員工心理測評、訪談等方式，及時對有心理問題的員工進行有針對性的干預疏導。
（三）加強心理健康知識培訓
各單位要始終堅持以服務為第一要務的發(fā)展理念，分級分批組織開展人員心理服務工作能力培訓。一是加強心理專業(yè)人員知識能力培訓。對社會工作者、心理咨詢師、心理治療師、心理健康教育教師等心理健康服務人員開展培訓不低于4次；二是加強醫(yī)務人員臨床心理知識培訓。依托市級以上精神衛(wèi)生機構，全年舉辦心理輔導與咨詢服務培訓班不少于4期，開展部門培訓2次，定期開展嚴重精神障礙患者家屬護理教育等相關知識培訓；三是加強普通群眾心理健康培訓。各部門、單位要積極對本單位職員工及服務對象開展心理健康知識培訓或講座每年不少于2次。
（四）加強大眾心理健康科普宣傳
各創(chuàng)建成員單位要加強合力協(xié)作，在電視臺、報刊、雜志、互聯(lián)網(wǎng)（門戶網(wǎng)站、微信、微博、手機客戶端等）媒體開通心理健康節(jié)目或?qū)冢瑥V泛宣傳心理健康科普知識。每年組織至少2次心理健康進學校、進企業(yè)、進社區(qū)、進機關等活動，認真開展心理健康公益講座。全縣各鎮(zhèn)（園區(qū)）要依托社會心理工作站或村（社區(qū)）心理輔導室，主動向居民提供心理健康科普宣傳資料，在公共場所設立心理健康公益廣告和宣傳欄。要鼓勵引導社會志愿者積極參加心理健康知識科普宣傳、熱線咨詢等志愿服務。
（五）強化服務目標管理
各單位要通過多渠道開展心理行為問題人員的日常發(fā)現(xiàn)、登記報告、隨訪管理、危險性評估、服藥指導、心理支持和疏導等服務，切實加強特殊人群心理疏導和嚴重精神障礙綜合服務管理：一是開展醫(yī)療救治服務。各醫(yī)療機構要做好心理問題人員醫(yī)療救助、疾病應急救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等制度的銜接，確保建檔立卡貧困患者縣域內(nèi)住院醫(yī)療費用個人自付比例不超過10%；二是完善部門聯(lián)動機制。建立健全縣公安、、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等部門服務聯(lián)動機制。聯(lián)合開展重點特殊人群心理干預和治療服務，依法依規(guī)對肇事肇禍者予以規(guī)范處置。確保年度嚴重精神障礙患者檢出率5‰、規(guī)范管理率80%、規(guī)律服藥率60%，精神分裂癥服藥率達80%的目標。
五、工作步驟
（一）準備階段（2021年1月至2021年4月）
一是召開領導小組工作會議，制定年度體系建設工作實施方案，明確重點工作內(nèi)容時限；二是制定心理服務人員培訓計劃及培訓課程；三是完善心理健康知識科普宣傳方案等前期準備工作。
（二）實施階段（2021年5月至2021年11月）
一是完成縣、鎮(zhèn)、村三級服務平臺全面建成。全縣25個鎮(zhèn)均設置社會心理工作站，村（社區(qū)）心理咨詢室建成率達到80%；二是持續(xù)加強職員工、學生、患者和特殊人群等4類人群心理健康服務；三是舉辦心理專業(yè)服務人員心理知識培訓不低于4次。醫(yī)務人員臨床心理知識培訓不少于4期，部門培訓2次以上。各單位職工及服務對象心理健康知識講座不少于2次；四是通過多種形式廣泛宣傳心理健康科普知識，組織至少2次心理健康進學校、進企業(yè)、進社區(qū)、進機關等活動。
（三）總結(jié)階段（2021年10月1日至2021年10月31日）
全面完成培訓方案目標內(nèi)容，認真總結(jié)工作先進經(jīng)驗做法，查找工作中存在的問題，提出研究解決問題的可行性辦法措施，確保預期完成培訓目標任務。
（四）迎檢階段（2021年11月至2021年12月）
一是對各項工作的開展進行科學、全面、客觀評價，總結(jié)經(jīng)驗；二是各創(chuàng)建成員單位完善相關資料的收集、整理、歸檔和歸卷工作（資料規(guī)范填寫收集詳見附件2）；三是開展創(chuàng)建工作評估，完成自查報告、檔案材料等準備工作，迎接省級評審驗收。
六、工作要求
（一）加強組織領導。一是將社會心理服務體系建設作為平安、健康和文明建設的重要內(nèi)容，納入縣經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，作為年度績效考核目標管理內(nèi)容，制訂實施方案和年度工作計劃，明確成員單位工作內(nèi)容和職責；二是定期召開領導小組會議，協(xié)調(diào)解決工作中的重點難點問題?？h委政法委、縣衛(wèi)生健康局要協(xié)調(diào)相關部門做好推進工作。各部門要加強對所屬單位（機構）心理健康服務的領導，搭建好平臺，組織好培訓，開展好服務。三是加強目標任務分解。各部門、各行業(yè)要根據(jù)總體目標任務，細化指標，層層壓實責任，確保按時保質(zhì)完成目標任務。
與往常衛(wèi)生信息化會議有所不同的是，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、廈門市等政府部門的領導到會，并紛紛表述對衛(wèi)生行業(yè)信息化的看法。
備受行業(yè)關注的衛(wèi)生信息化“十二五”規(guī)劃無疑成為本次會議的焦點。這是我國衛(wèi)生信息化領域的第一個五年規(guī)劃，有望從根本上改變國家對衛(wèi)生信息化投入嚴重缺位的基本狀況。這無疑是我國衛(wèi)生信息化發(fā)展過程中具有里程碑意義的一件大事。
國家發(fā)改委高新司吳玨處長在大會發(fā)言時表示，“信息化是深化醫(yī)改的重要抓手。前段時間，國家發(fā)改委進行了專項調(diào)研。我們看到，信息技術在醫(yī)改過程中必然引發(fā)兩個重要的變化，一是組織結(jié)構發(fā)生變化；二是衛(wèi)生服務的重心從以疾病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。衛(wèi)生信息化涉及到管理理念和利益結(jié)構的改變，必然遇到不同的阻力和挑戰(zhàn)。”
吳玨還表示，“國家發(fā)改委非常重視醫(yī)療衛(wèi)生信息化，高新司正在制定國家‘十二五’衛(wèi)生信息化重大工程的計劃。我們建議大家在信息化中注意解決四個方面的問題。第一，信息孤島的問題。第二，重硬輕軟的問題。第三，投入渠道單一的問題。衛(wèi)生行業(yè)信息化建設投資目前主要還是依靠政府部門，短期看會有問題，尤其是欠發(fā)達地區(qū)營運有問題，難以貼近群眾實際需要，需要調(diào)動社會資源。第四，多頭建設的問題，這也是醫(yī)藥衛(wèi)生部門的特有問題。衛(wèi)生信息化涉及醫(yī)保、社保等不同部門，部門各自為戰(zhàn)，影響整體推進，這也是醫(yī)藥衛(wèi)生信息化必須解決的問題。發(fā)改委愿意和大家共同努力，在上述方面取得突破；目前正在與國家發(fā)改委醫(yī)改辦協(xié)商，啟動區(qū)域醫(yī)療試點、遠程醫(yī)療試點?！?/p>
衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任孟群對衛(wèi)生信息化“十二五”規(guī)劃進行了詳細解讀。
“十二五”期間衛(wèi)生信息化共有“重點任務”，除了此前公布的、并已廣為流傳的“3521”（“3”意為建設國家級、省級和地市級三級衛(wèi)生信息平臺，“5”表示加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、新農(nóng)合、基本藥物制度、綜合管理5項業(yè)務應用，“2”意為建設健康檔案和電子病歷兩個基礎數(shù)據(jù)庫，“1”代表一個國家衛(wèi)生信息專網(wǎng)）外，最終版本的衛(wèi)生信息化“十二五”規(guī)劃又增加了兩項重要內(nèi)容：加強信息標準化和安全體系建設。簡稱為“35212”。
“衛(wèi)生信息化的總體發(fā)展思路是要實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?！泵先赫f，“在框架設計上，從垂直業(yè)務和單一應用向扁平化信息平臺與主要應用系統(tǒng)建設相融合轉(zhuǎn)變；在業(yè)務內(nèi)容上，從面向單一衛(wèi)生業(yè)務管理向綜合管理和為居民提供信息服務相結(jié)合的方向轉(zhuǎn)變；在實現(xiàn)路徑上，從單純追求各單個系統(tǒng)規(guī)模向促進多系統(tǒng)資源整合轉(zhuǎn)變。
關于下一步工作思路，孟群提到：“衛(wèi)生部將組建衛(wèi)生信息化建設項目辦公室，抽調(diào)精兵強將，集中力量，集中智慧，集中時間，集中辦公，統(tǒng)籌推進項目的實施工作。同時，盡快研究制訂項目實施方案，明確任務和時間節(jié)點，加大督促指導的力度?！?/p>
衛(wèi)生部辦公廳副主任吳琦介紹了目前的工作計劃。一是加強與國家發(fā)展改革委的協(xié)調(diào)與溝通，爭取將衛(wèi)生信息化建設納入“十二五”國家重大信息化工程建設規(guī)劃。
二是加強衛(wèi)生信息化建設的指導，研究下發(fā)衛(wèi)生信息化建設規(guī)劃和指導意見等深化醫(yī)改的配套文件。
三是開展衛(wèi)生信息化建設試點工作。試點工作將是以點帶面推進衛(wèi)生信息化發(fā)展的重要舉措，主要包括六項試點：（1）支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息平臺建設試點工作，支持中西部地區(qū)42萬多個村衛(wèi)生室的信息化建設，按照每個村衛(wèi)生室4500元標準補助；（2）開展上海、浙江、安徽、重慶、新疆5省(區(qū)、市) 衛(wèi)生信息平臺建設試點工作；（3）縣醫(yī)院信息化建設工作；（4）支持遠程會診系統(tǒng)建設；（5）支持16個公立醫(yī)院改革試點城市的信息化建設，中央補助每個城市2000萬元，其中1800萬元用于衛(wèi)生信息化建設；（6）支持公立醫(yī)院醫(yī)療行為管理建設，2011年〜2015年，在中央和地方政府的共同支持下，逐步在全國除省會城市以外的310所地（市）綜合醫(yī)院和2572所縣級綜合醫(yī)院建立醫(yī)院醫(yī)療行為管理系統(tǒng)，每個地（市）綜合醫(yī)院補助650萬元，每個縣級綜合醫(yī)院補助280萬元。
四是開展衛(wèi)生信息化標準工作。2010年〜2011年底，完成以電子健康檔案、電子病歷和衛(wèi)生信息平臺為建設重點的有關信息標準與規(guī)范的修訂完善工作。
清華大學計算機系教授、網(wǎng)絡工程研究中心主任吳建平發(fā)表了題為“下一代互聯(lián)網(wǎng)技術與醫(yī)療衛(wèi)生信息化”的演講，建設國家衛(wèi)生信息專網(wǎng)是“35212”的重要內(nèi)容之一，清華大學將參與其中。
點面結(jié)合
探索電子病歷
孟群用“三個最”來強調(diào)電子病歷（EMR）和居民健康檔案（EHR）的重要性：“居民電子健康檔案和電子病歷是最基本、最主要和最重要的醫(yī)藥衛(wèi)生基礎數(shù)據(jù)資源?！?/p>
最基本的問題，往往是最具挑戰(zhàn)性的問題。為破解電子病歷難題，衛(wèi)生部采取了點面結(jié)合的方式。一方面試點，另一方面抓緊制訂出臺相應的技術方案和功能規(guī)范。
在前一段時間電子病歷試點的基礎上，目前，衛(wèi)生部《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案》正在網(wǎng)上征求意見，建設方案涵蓋從設計到建設、再到運維的一系列工作。
中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院副院長張成普介紹了盛京醫(yī)院的電子病歷試點經(jīng)驗。11月中旬，“全國以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設試點工作現(xiàn)場會”剛剛在沈陽召開，與會代表還參觀了盛京醫(yī)院。據(jù)介紹，盛京醫(yī)院擁有4388張開放床位，2009年的門診量是242萬人次，2010年實行了112個病種的臨床路徑，并在門診試點推行EMR。
“盛京醫(yī)院實施電子病歷的主要經(jīng)驗就是要以臨床應用和醫(yī)療管理為主導，要比較實用，要解決臨床問題?！睆埑善照f。
目前，盛京醫(yī)院的住院病人已經(jīng)全部用上了EMR，門診EMR正在試點推行，并集成了各種醫(yī)療信息，譬如：電子體溫單、電子醫(yī)囑單、重癥報告和腫瘤報卡等；系統(tǒng)還能自動生成麻醉記錄單，解決了麻藥使用監(jiān)管困難的問題；還能將無線查房的錄音自動嵌入到EMR系統(tǒng)。
張成普還介紹了EMR在醫(yī)療管理方面的重要作用：管理者可以實時調(diào)閱和檢查病人的病歷；對于書寫不規(guī)范的情況系統(tǒng)可以自動反饋；基于EMR優(yōu)化了會診流程和電子交班流程；電子簽名完成后，系統(tǒng)可以自動提示查詢和監(jiān)管；麻醉科、病理科、輸血科以及院感科等科室都能共享EMR的信息；系統(tǒng)還具備危重癥自動分析評分預警功能。
廈門長庚醫(yī)院行政中心特助何國豪介紹了長庚醫(yī)院實施EMR的經(jīng)驗，長庚醫(yī)院下屬的10家醫(yī)院已經(jīng)100%實現(xiàn)了電子病歷，并且在10家醫(yī)院內(nèi)實現(xiàn)了信息共享。何國豪認為，需要有四個要素來保障EMR的成功實施：首先是法規(guī)保障，要頒布醫(yī)療法，賦予電子病歷以法律基礎；二是管理保障，要設置并運營醫(yī)療憑證管理中心；三是標準，電子病歷必須符合標準才能實現(xiàn)信息共享及交換；四是要對電子病歷的內(nèi)容設置一個基本格式。談到EMR的未來發(fā)展，何國豪認為EMR將在四個方向上不斷進步：法規(guī)面、標準面、推廣面和安全面。
區(qū)域衛(wèi)生信息化急須配套軟環(huán)境
浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭認為，目前區(qū)域衛(wèi)生信息化至少缺乏五大支撐：一是標準；二是流程規(guī)范；三是平臺，這個平臺首先是面向公眾提供服務的，而不是面向醫(yī)療機構或者政府管理部門的；四是法，缺少法律保障，“如果國家立法的程序很復雜，很難短期內(nèi)實現(xiàn)的話，我們可不可以先頒布一個‘部長令’呢？”五是關口，“要設置一個IT廠商的準入原則，這個原則至少包括兩點：符合標準、承諾開放接口?！?/p>
廈門市在區(qū)域衛(wèi)生信息化方面堪稱佼佼者。廈門市衛(wèi)生局局長黃如欣在會上介紹了廈門市區(qū)域衛(wèi)生信息化建設的實踐情況和經(jīng)驗，整個系統(tǒng)包括六個平臺：一是面向公眾的服務平臺，市民可以預約掛號、調(diào)閱健康檔案、查看檢驗報告等；二是面向醫(yī)療機構的協(xié)同平臺，可以調(diào)閱病人在不同醫(yī)療機構的診療結(jié)果，避免重復檢驗檢查、不合理用藥等，廈門市有一些醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了100％預約掛號，并能預約到具體的時間段；三是面向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的工作平臺，市民在不同醫(yī)療機構的診療結(jié)果能夠自動轉(zhuǎn)化成為社區(qū)的健康檔案；四是面向婦幼保健的信息平臺；五是面向第三方的信息化服務平臺；六是數(shù)據(jù)挖掘和分析的平臺，可為管理部門提供日常監(jiān)控、疾病預警、決策支持等。
綜合衛(wèi)生信息管理建設也日益擺上各級政府衛(wèi)生部門的議事日程。
遠程醫(yī)療不再沉寂
11月底，國家發(fā)改委、財政部等幾個部門通過中央財政轉(zhuǎn)移支付方式，面向中西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構撥付27億元，專門用于衛(wèi)生信息化建設，其中重要的建設內(nèi)容就是遠程醫(yī)療和遠程培訓。而近年來一度沉寂的遠程醫(yī)療，在本次大會也成為十分活躍的議題。
事實上，新醫(yī)改方案早已明確，“利用網(wǎng)絡信息技術，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的合作，積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠地區(qū)的遠程醫(yī)療?！?/p>
“遠程醫(yī)療有四大優(yōu)勢：訪問（無邊域限制），質(zhì)量（最好的醫(yī)生、最好的服務），高效（提高效率）和收入（降低成本，使醫(yī)療機構利益最大化），這就好比是一個凳子的四條腿?！泵绹h程醫(yī)療協(xié)會首席執(zhí)行官Jonathan Linkous說。
在下一步工作計劃中，孟群明確表示要支持遠程會診系統(tǒng)建設，具體有四個要點。一是基層遠程會診系統(tǒng)建設，在中西部地區(qū)每個省份選擇地處偏遠的5個縣開展試點，每個縣的一家綜合醫(yī)院與省級定點綜合醫(yī)院建立遠程會診系統(tǒng)，每個系統(tǒng)補助50萬元。二是高端遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設。三是在衛(wèi)生部所屬的綜合醫(yī)院建立遠程醫(yī)學綜合服務中心，部署先進的數(shù)字化遠程醫(yī)療設備和完善的應用系統(tǒng)軟件，開展高端遠程醫(yī)學活動。在西部地區(qū)每個省選擇2所省級綜合醫(yī)院，或2所地市級醫(yī)院醫(yī)院，建立遠程醫(yī)學中心，完成遠程會診、遠程手術指導、醫(yī)學影像實施傳輸和交互式操作、虛擬化病歷切片等高端遠程醫(yī)療業(yè)務。第四，該項工作要見實效，要探索通過信息化手段，切實解決偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的實際困難。
