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時(shí)間：2022-05-10 17:19:39
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目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對(duì)象是農(nóng)民。
一、現(xiàn)存三種模式差異比較
1.1面對(duì)人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學(xué)生、未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等。“新農(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，主要面向的是農(nóng)民。
1.2繳費(fèi)來(lái)源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，省、市、縣三級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，中央財(cái)政補(bǔ)助。
1.3醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報(bào)銷的范圍也最小。
1.4繳費(fèi)要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)年購(gòu)買，次年生效享受報(bào)銷待遇，其最低檔費(fèi)用為20元/年/人。
二、現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障實(shí)施狀況
2.1農(nóng)民工是我國(guó)二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。他們?cè)诔鞘兄袑儆诒贿吘壔囊活惾后w，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。很多農(nóng)民工外出打工以后“新農(nóng)合”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。在他們受到病痛侵?jǐn)_時(shí)，多是拖延病情而不及時(shí)就醫(yī),所以“新農(nóng)合”對(duì)他們來(lái)說(shuō)名存實(shí)亡。
2.2現(xiàn)階段所能覆蓋到農(nóng)民工的各項(xiàng)醫(yī)療保障政策太少，滿意度太低一些農(nóng)民工不參加“新農(nóng)合”主要是基于“新農(nóng)合”的保障水平低，更重要的是農(nóng)民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農(nóng)村報(bào)銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
三、農(nóng)民工投保意愿調(diào)查
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”在執(zhí)行上是相互獨(dú)立的，很多農(nóng)民工外出打工以后無(wú)法享受原籍地的合作醫(yī)療，所以合作醫(yī)療對(duì)他們來(lái)說(shuō)名存實(shí)亡，而城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)又覆蓋不到他們。所以52.8%農(nóng)民工希望一種確實(shí)可以保障他們利益的醫(yī)療保障模式，這種模式應(yīng)該是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的，適合農(nóng)民工特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。另外，現(xiàn)有的保障范圍太小，并不能切實(shí)保障農(nóng)民工的利益，大多數(shù)農(nóng)民工希望保障范圍擴(kuò)大，調(diào)查顯示，49.10%的單位認(rèn)為對(duì)農(nóng)民工應(yīng)該大小病都保，所以在制度建設(shè)上，可以考慮擴(kuò)大農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農(nóng)民工對(duì)基本醫(yī)療的可及性。
四、基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的模式選擇
根據(jù)以上的分析，我們可以得出四種模式供農(nóng)民工這個(gè)群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
第一種模式是單獨(dú)為農(nóng)民工設(shè)立一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，設(shè)立單獨(dú)的賬戶，由專門的組織負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)保障農(nóng)民工的切實(shí)利益。由我國(guó)發(fā)展目標(biāo)是和諧發(fā)展城鄉(xiāng)，可知這種單獨(dú)為農(nóng)民工設(shè)立的模式是與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題一視同仁。但是農(nóng)民工的特征是流動(dòng)性大,流動(dòng)于不同城市間,在不同地區(qū)參保只能保證當(dāng)期，所以只保住院的醫(yī)療保障制度對(duì)大多數(shù)青壯年農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有吸引力。
第三種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)加入到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，保障農(nóng)民工的利益。根據(jù)農(nóng)民工的流動(dòng)性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農(nóng)民工的。
第四種模式是，建立一種全面統(tǒng)籌的，把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保險(xiǎn)模式相結(jié)合的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的有機(jī)統(tǒng)籌發(fā)展，保障農(nóng)民工的切身利益。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，為從根本上解決“三農(nóng)”問(wèn)題、改變二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)指明了方向。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌促進(jìn)和諧發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)共同發(fā)展，促進(jìn)公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，我國(guó)應(yīng)該選擇能加強(qiáng)農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)，使農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民享有同等待遇，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動(dòng)就業(yè)，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的人力資源市場(chǎng)，引導(dǎo)農(nóng)民有序外出就業(yè)的模式。這種模式在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)化中實(shí)現(xiàn)三大系統(tǒng)間關(guān)系互動(dòng)和演化均衡。根據(jù)分析得出，這種模式應(yīng)該是第四種模式，即把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障模式相結(jié)合的一種模式，這是最適合我國(guó)現(xiàn)階段發(fā)展需要的，它保證了政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。
參考文獻(xiàn)：
二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的重要性
所謂醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化，是指在國(guó)家檔案行政管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)檔案信息資源進(jìn)行處置、管理和為社會(huì)提供服務(wù)，加速實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)。醫(yī)保檔案管理工作是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)性工作，體現(xiàn)著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平、醫(yī)療保險(xiǎn)部門的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也關(guān)系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新的結(jié)果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡(jiǎn)化醫(yī)保檔案管理的流程和手續(xù)，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)既定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)保檔案信息化建設(shè)不是一蹴而就而是循序漸進(jìn)的過(guò)程，作為檔案管理人員必須充分認(rèn)識(shí)信息化建設(shè)在醫(yī)保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫(yī)保檔案的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，以更好地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。
三、如何進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化管理
目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口、城鄉(xiāng)困難人群，解決了部分人群醫(yī)保缺失的不公平問(wèn)題。但是，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使得居民健康水平、醫(yī)療服務(wù)存在較大差距。而不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報(bào)銷比例等方面存在較大差異。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運(yùn)行的低效率。同時(shí)工作人員業(yè)務(wù)水平不佳、軟件應(yīng)用相對(duì)薄弱、工作基礎(chǔ)較差、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強(qiáng)醫(yī)保檔案的信息化建設(shè)，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行。
西方經(jīng)濟(jì)思想史有關(guān)社會(huì)保障的論述，可以發(fā)現(xiàn)第二次世界大戰(zhàn)之前，西方經(jīng)濟(jì)研究很少論及農(nóng)民社會(huì)保障，提及的社會(huì)保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等內(nèi)容都是針對(duì)產(chǎn)業(yè)工人而言的，其論述的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)其實(shí)也是指工業(yè)驅(qū)動(dòng)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，其原因是：第一，工業(yè)能夠更大范圍內(nèi)容納社會(huì)分工，是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿υ慈?，也是理論關(guān)注的焦點(diǎn)和重點(diǎn);第二，工人較農(nóng)民承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更大，工人作為一個(gè)階級(jí)，在社會(huì)上的“聲音”更大;第三，當(dāng)時(shí)農(nóng)民的數(shù)量還較為龐大，工業(yè)所占的比重比較低，還不具有反哺農(nóng)業(yè)的能力。但是第二次世界大戰(zhàn)之后，西方工業(yè)國(guó)家的農(nóng)民數(shù)量已經(jīng)減少，工業(yè)具備了反哺農(nóng)業(yè)的能力，福利主義盛行一時(shí)，“福利國(guó)家”開始出現(xiàn)，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)開始探討如何把農(nóng)民納入統(tǒng)一社會(huì)保障體系，建立城鄉(xiāng)一體化、能夠覆蓋整個(gè)國(guó)家的社會(huì)保障制度。醫(yī)療保障制度在西方國(guó)家也是從工業(yè)擴(kuò)展到農(nóng)業(yè)、從城市延展到農(nóng)村，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度、具備了一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件后的必然產(chǎn)物，但是由于國(guó)外鮮有城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)嚴(yán)重對(duì)立的現(xiàn)象，且多從制度的頂層設(shè)計(jì)上就已將農(nóng)民納入全民醫(yī)療保健中，因此較難找到西方學(xué)界專門研究統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的相關(guān)文獻(xiàn)，這也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的迫切性和重要性。
二、國(guó)內(nèi)對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究的現(xiàn)狀
縱觀當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度的研究，可以發(fā)現(xiàn)其逐步從對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)制度的獨(dú)立研究，向城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌研究轉(zhuǎn)變。
(一）我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問(wèn)題
朱俊生（2009）將其概括為“醫(yī)保孤島現(xiàn)象”，即三項(xiàng)醫(yī)療保障制度間的相互割裂，表現(xiàn)在城鄉(xiāng)戶籍制度的身份界限、業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結(jié)為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割和碎片化現(xiàn)象，包括戶籍標(biāo)準(zhǔn)上有農(nóng)業(yè)人口和非農(nóng)業(yè)人口之分、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上有從業(yè)者與居民之分、行業(yè)部門標(biāo)準(zhǔn)上有公職人員和普通勞動(dòng)者之分;并體現(xiàn)在制度定位上的城鄉(xiāng)二元和人群分立、制度設(shè)計(jì)上的就業(yè)關(guān)聯(lián)和待遇懸殊、制度運(yùn)行上的業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)和服務(wù)相似、制度治理上的多頭管理和統(tǒng)籌分割以及制度績(jī)效上的功能互補(bǔ)和效應(yīng)趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行了梳理和分析。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、醫(yī)療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問(wèn)題為制度分割導(dǎo)致社會(huì)互濟(jì)程度降低和兩條線管理造成資源的浪費(fèi)。對(duì)于我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度目前存在的主要問(wèn)題，學(xué)界觀點(diǎn)較為一致，盡管論述的脈絡(luò)不盡相同，但提煉出的問(wèn)題確實(shí)都毋庸置疑。
（二）我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認(rèn)為：醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系中的重點(diǎn)和難點(diǎn),在制度設(shè)計(jì)和具體管理服務(wù)等方面都十分復(fù)雜，隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)的逐步擴(kuò)大和新農(nóng)合的全面推進(jìn),有必要對(duì)現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)保體系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和研究；人口結(jié)構(gòu)的快速變化，使得參保人員的身份經(jīng)常在城鎮(zhèn)職工、居民與農(nóng)村居民之間發(fā)生轉(zhuǎn)換,但醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)和跨制度之間的轉(zhuǎn)移與銜接困難諸多,成為制約勞動(dòng)力流動(dòng)的瓶頸之一，有必要從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養(yǎng)老人員逐步增多,三項(xiàng)制度在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來(lái)江蘇、廣東、浙江等沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份在建立城鄉(xiāng)一體、多層次的醫(yī)保體系方面已取得了明顯進(jìn)展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認(rèn)為這是對(duì)“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村”方針的響應(yīng)，也是正確處理城鄉(xiāng)發(fā)展關(guān)系下公共選擇的結(jié)果，還是節(jié)省管理成本、促進(jìn)資本市場(chǎng)整合發(fā)展的經(jīng)濟(jì)要求。于建華（2011）探析了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發(fā)揮財(cái)政收入分配職能的制度要求，提高醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率的有效手段，提高勞動(dòng)力市場(chǎng)資源配置效率的外在需求，增強(qiáng)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力的內(nèi)在需要，醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的必要環(huán)節(jié)和有效拉動(dòng)內(nèi)需的重要手段。
（三）我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認(rèn)為我國(guó)不論是從經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、政策基礎(chǔ)，還是實(shí)踐基礎(chǔ)方面，都具備了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認(rèn)為：首先我國(guó)完全有財(cái)力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；其次，人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動(dòng)就業(yè)時(shí)，能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù)，這樣又從政策層面上消除了基本醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接以及城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，推動(dòng)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開；最后，民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可是基礎(chǔ)，目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到居民的一定認(rèn)可，并希望更公平地參加和享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度。關(guān)于我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析，發(fā)現(xiàn)多是在宏觀視域下進(jìn)行的大背景環(huán)境分析，如政府有財(cái)力且出臺(tái)了相關(guān)政策、民眾支持擁護(hù)以及個(gè)別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細(xì)化分析。
（四）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機(jī)構(gòu)一體化、醫(yī)療資源一體化和保障資金一體化的三個(gè)一體化，一體化的路線可按管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療資源和醫(yī)療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區(qū)實(shí)現(xiàn)分區(qū)域一體化。侯明喜（2008）總結(jié)重慶市的初步實(shí)踐，得出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度要做到健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高制度活力與張力，提高統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移續(xù)接辦法，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公共契約模式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、藥品監(jiān)督管理體制改革，加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入，縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障水平差距。朱俊生（2009）將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度按目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)分為：短期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，重點(diǎn)是針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度；中期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度的整合與銜接，重點(diǎn)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌；長(zhǎng)期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度的轉(zhuǎn)型發(fā)展。其中，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的方面，根本的出路是降低繳費(fèi)型醫(yī)療保障制度門檻，保證底線公平，同時(shí)還要建立普惠式非繳費(fèi)型醫(yī)保制度并完善醫(yī)療救助制度以發(fā)揮最后安全網(wǎng)的功能和作用。之所以選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者的率先并軌，是因?yàn)椋旱谝?，二者籌資水平接近；第二，新農(nóng)合為縣級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為地市級(jí)統(tǒng)籌，二者的統(tǒng)籌層次也較為接近；第三，這兩項(xiàng)制度的并軌適應(yīng)了戶籍制度變革的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務(wù)及環(huán)境等五個(gè)環(huán)節(jié)論述了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)現(xiàn)路徑。如在籌資環(huán)節(jié)上，我國(guó)東部地區(qū)可試行三項(xiàng)并軌，中部地區(qū)可先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)保先行并軌，西部地區(qū)可先將管理體制統(tǒng)一，使三項(xiàng)制度納入一個(gè)體系，分層運(yùn)行；在管理環(huán)節(jié)上，做到信息網(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區(qū)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)不再成為問(wèn)題；在支付環(huán)節(jié)上，通過(guò)合理的機(jī)制設(shè)計(jì)，首先在大病統(tǒng)籌上實(shí)現(xiàn)銜接整合,然后逐步向門診統(tǒng)籌延伸；通過(guò)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的調(diào)整和轉(zhuǎn)變,使三項(xiàng)制度的預(yù)防保健功能得以進(jìn)一步加強(qiáng),實(shí)現(xiàn)基金整合的制度訴求；在服務(wù)環(huán)節(jié)上，逐步統(tǒng)一的三項(xiàng)制度的目錄體系，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康的“守門人”職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的制度愿景；在環(huán)境環(huán)節(jié)上，及時(shí)跟進(jìn)配套措施，營(yíng)造良好的制度實(shí)施環(huán)境。張翠娥、楊政怡（2013）認(rèn)為應(yīng)分“四步走”實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標(biāo)：第一步，統(tǒng)籌制度運(yùn)行模式；第二步，將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第三步，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保并軌整合為國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第四步，推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)輔之以以財(cái)政、管理、人力資源和技術(shù)的保障。
（五）國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)
經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值在于其來(lái)源于實(shí)踐，因而可以推廣以指導(dǎo)新的實(shí)踐，為實(shí)踐服務(wù)。通過(guò)分析比較各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對(duì)國(guó)外城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的借鑒研究。張?jiān)偕龋?009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度后認(rèn)為:城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與各國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)；政府在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)與其制度理念相融和；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的來(lái)源及支付范圍取決于各國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)。因此,在我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，要使保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相互適應(yīng)，要明確政府職責(zé)，要建立城鄉(xiāng)一體化、保障有力的醫(yī)療保障體系，要完善醫(yī)療保障制度實(shí)施的法律保證。王德平（2011）通過(guò)對(duì)荷蘭全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和英國(guó)基于稅收的全民醫(yī)療保健制度的考察，提出要進(jìn)一步加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程，做到循序漸進(jìn)分步實(shí)施、加快資源整合和提高統(tǒng)籌層次。
2.國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自主選擇新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉(xiāng)居民生活水平較好和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無(wú)戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府進(jìn)行了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索和實(shí)踐。廣東省積極探索推進(jìn)以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和地級(jí)統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)統(tǒng)籌”制度，向醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江等七個(gè)地級(jí)市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，第一步打破城鄉(xiāng)戶籍界限，整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，在上述地區(qū)建立統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助和待遇水平城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第二步打破有無(wú)職業(yè)的界限，進(jìn)一步整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保兩大體系，做到“制度、標(biāo)準(zhǔn)、管理和基金”等方面的“四統(tǒng)一”。（2）加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)助相一致。（3）按需求設(shè)置檔次，適應(yīng)城市不同的需要。（4）整合管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理。成都市根據(jù)不同群體醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求，探索實(shí)施了七種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提出“不管你在哪里干、醫(yī)療保險(xiǎn)不間斷”。成都市的經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)為一條正確的發(fā)展思路，五大難點(diǎn)的突破。一條正確的發(fā)展思路是，圍繞人人享有醫(yī)療保障做文章，著力突破現(xiàn)有體制機(jī)制的束縛，在制度構(gòu)架上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的統(tǒng)籌，在經(jīng)辦操作上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一致，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績(jī)效考核上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)同步的思路。五大難點(diǎn)的突破是，“破”身份界限，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度構(gòu)架；“破”資源分散，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；“破”待遇差異，統(tǒng)一縮小和提高城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)；“破”既定體制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的設(shè)置；“破”分頭推進(jìn)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)?？?jī)效考核。
中圖分類號(hào)：U664.9+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：
一、長(zhǎng)期以來(lái)，城市生活污水多采用活性污泥法，它是世界各國(guó)應(yīng)用最廣的一種生物處理流程，具有處理能力高，出水水質(zhì)好的優(yōu)點(diǎn)。該方法主要由曝氣池、沉淀池、污泥回流和剩余污泥排放系統(tǒng)組成。廢水和回流的活性污泥一起進(jìn)入曝氣池形成混合液。曝氣池是一個(gè)生物反應(yīng)器，通過(guò)曝氣設(shè)備充入空氣，空氣中的氧溶入混合液，產(chǎn)生好氧代謝反應(yīng)，且使混合液得到足夠的攪拌而呈懸浮狀態(tài)，這樣，廢水中的有機(jī)物、氧氣同微生物能充分接觸反應(yīng)。隨后混合液進(jìn)入沉淀池，混合液中的懸浮固體在沉淀池中沉下來(lái)和水分離，流出沉淀池的就是凈化水。沉淀池中的污泥大部分回流，稱為回流污泥，回流污泥的目的是使曝氣池內(nèi)保持一定的懸浮固體濃度，也就是保持一定的微生物濃度。曝氣池中的生化反應(yīng)引起微生物的增殖，增殖的微生物量通常從沉淀池中排除，以維持活性污泥系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，這部分污泥叫剩余污泥?；钚晕勰喑擞醒趸头纸庥袡C(jī)物的能力外，還要有良好的凝聚和沉降性能，以使活性污泥能從混合液中分離出來(lái)，得到澄清的出水。
二、由于污水處理是一項(xiàng)側(cè)重于環(huán)境效益和社會(huì)效益的工程，因此在建設(shè)和實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中常受到資金的限制，使得治理技術(shù)與資金問(wèn)題成為我國(guó)水污染治理的“瓶頸”。歸納起來(lái)，目前在城市生活污水處理研究和應(yīng)用領(lǐng)域，普遍存在的問(wèn)題有： 采用傳統(tǒng)的活性污泥法，往往基建費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)高，能耗大，管理復(fù)雜，易出現(xiàn)污泥膨脹現(xiàn)象；設(shè)備不能滿足高效低耗的要求；
隨著污水排放標(biāo)準(zhǔn)的不斷嚴(yán)格，對(duì)污水中氮、磷等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的排放要求較高，傳統(tǒng)的具有脫氮除磷功能的污水處理工藝多以活性污泥法為主，往往需要將多個(gè)厭氧和好氧反應(yīng)池串聯(lián)，形成多級(jí)反應(yīng)池，通過(guò)增加內(nèi)循環(huán)來(lái)達(dá)到脫氮除磷的目的，這勢(shì)必增加基建投資的費(fèi)用及能耗，并且使運(yùn)行管理較為復(fù)雜；目前城市污水的處理多以集中處理為主，龐大的污水收集系統(tǒng)的投資遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)污水處理廠本身的投資，因此建設(shè)大型的污水處理廠，集中處理生活污水，從污水再生回用的角度來(lái)說(shuō)不一定是唯一可取的方案。
三、如何使城市污水處理工藝朝著低能耗、高效率、少剩余污泥量、最方便的操作管理，以及實(shí)現(xiàn)磷回收和處理水回用等可持續(xù)的方向發(fā)展，已成為目前水處理技術(shù)研究和應(yīng)用領(lǐng)域共同關(guān)注的問(wèn)題。這要求污水處理不應(yīng)僅僅滿足單一的水質(zhì)改善，同時(shí)也需要一并考慮污水及所含污染物的資源化和能源化問(wèn)題，且所采用的技術(shù)必須以低能耗和少資源損耗為前提。
生物膜法。在污水生物處理的發(fā)展和應(yīng)用中，活性污泥和生物膜法一直占據(jù)主導(dǎo)地位。生物膜法主要用于從廢水中去除溶解性有機(jī)污染物，主要特點(diǎn)是微生物附著在介質(zhì)“濾料”表面，形成生物膜，污水同生物膜接觸后，溶解的有機(jī)污染物被微生物吸附轉(zhuǎn)化為H2O、CO2、NH3和微生物細(xì)胞物質(zhì)，污水得到凈化，所需氧化一般直接來(lái)自大氣。生物膜法處理系統(tǒng)適用于處理中小規(guī)模的城市廢水，采用的處理構(gòu)筑物有高負(fù)荷生物濾池和生物轉(zhuǎn)盤，生物濾池在我國(guó)南方更為適用。隨著新型填料的開發(fā)和配套技術(shù)的不斷完善，與活性污泥法平行發(fā)展起來(lái)的生物膜法處理工藝在近年來(lái)得以快速發(fā)展。由于生物膜法具有處理效率高、耐沖擊負(fù)荷性能好、產(chǎn)泥量低、占地面積少、便于運(yùn)行管理等優(yōu)點(diǎn)，在處理中極具競(jìng)爭(zhēng)力。
氧化法。氧化法是目前廣泛采用并極具發(fā)展?jié)摿Φ某鞘猩钗鬯A(yù)處理方法之一。根據(jù)氧化劑的種類及反應(yīng)器的類型，氧化法可分為化學(xué)氧化法、催化氧化法、(催化)濕式氧化法，光催化氧化法、超臨界氧化法等?；瘜W(xué)氧化法雖然操作簡(jiǎn)單，但由于其處理效果并非十分理想，而且由于其運(yùn)行成本較高，因此，在城市生活污水處理應(yīng)用中使用并不很多。為了達(dá)到提高處理效果，同時(shí)降低運(yùn)行成本的目的，人們開發(fā)了一些其他的氧化技術(shù)。光催化氧化法設(shè)備簡(jiǎn)單、運(yùn)行條件溫和、氧化能力強(qiáng)、殺菌作用強(qiáng)、處理徹底，因此，在水的深度處理及對(duì)難生物降解的有機(jī)廢水的處理具有極好的應(yīng)用前景，目前已成為國(guó)內(nèi)外非?；钴S的研究課題，有專家預(yù)測(cè)，氧化法將成為21世紀(jì)廢水處理中重要的方法之一。
四、環(huán)境是人類生活的基本因素，從廣義建筑學(xué)的角度看，城市也是環(huán)境的組成因子。然而，在當(dāng)代快速城市化的背景下，環(huán)境問(wèn)題已經(jīng)成為了制約城市經(jīng)濟(jì)及社會(huì)發(fā)展的重要因素，環(huán)境保護(hù)的研究已迫在眉睫，環(huán)境學(xué)也成為當(dāng)代社會(huì)的最大顯學(xué)。
【中圖分類號(hào)】R1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517(2008)07-0001-03
壯族古稱駱越､西甌,是嶺南地區(qū)的土著民族,是我國(guó)人口數(shù)最多的少數(shù)民族,是一個(gè)歷史悠久的､勤勞勇敢的民族,是一個(gè)有著極其燦爛文化的民族｡偉大的生理學(xué)家巴甫洛夫指出:有了人類,就有醫(yī)療活動(dòng)｡壯醫(yī)學(xué)是壯族人民在長(zhǎng)期的生產(chǎn)､生活實(shí)踐和同疾病作斗爭(zhēng)的過(guò)程中形成和發(fā)展起來(lái)的,是壯族珍貴文化遺產(chǎn)的重要組成部分｡作為壯醫(yī)學(xué)組成部分的壯醫(yī)衛(wèi)生保健是壯族人民頗具特色且行之有效的預(yù)防疾病和養(yǎng)生保健的方法,也是壯族文化的重要組成部分｡壯族文化中的花山文化,干欄文化,飲食文化,藥市､佩藥､掛藥習(xí)俗文化等對(duì)壯醫(yī)衛(wèi)生保健的形成與發(fā)展有著重要的影響｡壯醫(yī)衛(wèi)生保健不僅在歷史上對(duì)本民族的健康繁衍作出了巨大的貢獻(xiàn),而且至今仍是壯鄉(xiāng)廣大群眾賴以防病養(yǎng)生的有效手段和方法之一｡如何深入研究壯族文化與衛(wèi)生保健的關(guān)系,繼承和發(fā)揚(yáng)壯族文化,豐富和完善壯醫(yī)衛(wèi)生保健內(nèi)容, 使其服務(wù)于廣大人民群眾,符合人民衛(wèi)生健康的要求,也是廣大壯醫(yī)藥研究學(xué)者的歷史責(zé)任｡
1壯醫(yī)衛(wèi)生保健是壯族文化的組成部分
文化是一條流動(dòng)的長(zhǎng)河,是一種社會(huì)歷史現(xiàn)象｡一個(gè)民族的存在,是以文化為表征的｡考古資料也已證實(shí),壯族先民自遠(yuǎn)古以來(lái)就生息繁衍在廣西地區(qū),1956年在來(lái)賓縣麒麟山蓋頭洞發(fā)現(xiàn)的“麒麟山人”化石,1958年在柳江縣通天巖發(fā)現(xiàn)的“柳江人”化石都屬于舊石器時(shí)代晚期距今5萬(wàn)年左右的人類化石[1]｡在漫長(zhǎng)的歷史長(zhǎng)河中,壯族人民因其所處的自然環(huán)境和特定的生產(chǎn)方式而創(chuàng)造出了神奇絢麗､豐富多彩､獨(dú)具特色的文化｡如稻作文化､歌圩文化､銅鼓文化､花山文化､干欄文化､壯劇文化､壯錦文化､麼教文化等,顯示出民族文化的特性和地域性文化的特征｡壯族先民是水稻種植的最早發(fā)明者;壯鄉(xiāng)是民歌的海洋;是全世界出土銅鼓數(shù)量和種類最多的地方;神秘壯觀的花山崖壁畫記錄了壯族先民的人生;壯族的干欄建筑是中國(guó)五大古代建筑遺產(chǎn)之一;此外,還有瑰麗奪目的壯錦､名目繁多的壯戲､色彩紛呈的民族節(jié)日等｡絢麗多彩的壯族文化對(duì)壯族社會(huì)的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響,使壯族的歷史閃耀出燦爛的光輝｡
燦爛的壯族文化是孕育壯醫(yī)衛(wèi)生保健的肥沃土壤｡壯醫(yī)衛(wèi)生保健在產(chǎn)生和發(fā)展的過(guò)程中,與壯族文化緊密相連,是壯族物質(zhì)文化的一個(gè)組成部分,與具有濃厚地方民族特色的壯族文化有著同根互生的密切關(guān)系｡如花山崖壁畫和西漢早期出土銅鼓上的典型舞蹈動(dòng)作､氣功圖譜都反映壯鄉(xiāng)人民體育鍛煉､養(yǎng)生防病的觀念;壯族先民根據(jù)壯族地區(qū)的地理環(huán)境及氣候條件,為預(yù)防疾病,避免野獸傷害,而發(fā)明了干欄建筑;壯鄉(xiāng)人民豐富的飲食文化體現(xiàn)出藥食同源,藥補(bǔ)不如食補(bǔ)的思想;壯鄉(xiāng)人民的藥市､佩藥､掛藥習(xí)俗為防病養(yǎng)生創(chuàng)造了條件｡
2 壯族文化對(duì)壯醫(yī)衛(wèi)生保健形成的影響
2.1 在以花山崖壁畫為代表的壯族文化中形成了體育保健預(yù)防法｡
基金項(xiàng)目:廣西哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十一五”規(guī)劃2006年度立項(xiàng)課題(編號(hào):06FZH006) “壯族文化與壯醫(yī)藥的關(guān)聯(lián)性研究”的階段性成果｡壯族自古以來(lái)就是個(gè)能歌善舞､喜愛體育運(yùn)動(dòng)的民族｡在廣西左江流域的扶綏､崇左､龍州､寧明等縣市,沿河兩岸懸崖峭壁上筆觸粗獷､風(fēng)格渾樸的巨型崖壁畫,經(jīng)考證屬于先秦時(shí)期甌駱先民所作｡目前已發(fā)現(xiàn)的崖壁畫共81個(gè)地點(diǎn),180處,尚可辨認(rèn)的各種畫像4500多個(gè)｡從左江上游的龍州縣巖洞山到下游的扶綏縣青龍山崖壁畫地點(diǎn),其畫綿延200多千米,形成一條規(guī)模宏大的崖壁畫長(zhǎng)廊｡特別是寧明縣花山崖壁畫,在寬200米,高約40米的臨江一面的崖壁上,密密麻麻地布滿各種用赭紅色顏料繪成的､色彩鮮艷的畫像,尚可辨認(rèn)的畫像有11800多個(gè),最大的人物畫像高達(dá)2.471米｡規(guī)模如此宏大,畫像如此眾多,在我國(guó)已發(fā)現(xiàn)的崖壁畫中首屈一指,國(guó)外亦屬罕見[2]｡又因?qū)幟骰ㄉ降难卤诋嫲l(fā)現(xiàn)最早,且面積大,圖象多,故又把左江沿岸各處的崖壁畫通統(tǒng)命名為花山崖壁畫｡崖壁畫上的人物圖象,有的八字蹲襠,雙手平舉;有的側(cè)身半蹲,雙手前推｡他們排列成行,好似正隨著鏗鏘的銅鼓聲整齊踏步,緩緩起舞｡對(duì)崖壁畫所反映的古代壯族社會(huì)生活的內(nèi)容,目前研究工作者尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)｡但從崖壁畫人形的姿態(tài)而言,是舞蹈的動(dòng)作或氣功的形象,都是體育保健的活動(dòng)｡在廣西貴港和西林出土的西漢早期的銅鼓上,也有許多舞蹈的形象｡壯族還以歌著稱,壯鄉(xiāng)被稱為民歌的海洋｡壯族地區(qū)歌多,歌美,到處都聽到嘹亮的歌聲｡每到好日子,遠(yuǎn)近幾十千米內(nèi)的青年男女,都盛裝匯集于“歌圩” (即集體唱壯歌的特定場(chǎng)所), 對(duì)唱山歌, 以表達(dá)愛情, 進(jìn)行社交活動(dòng)｡可見,壯民已把歌舞作為生活中不可缺少的組成部分,故壯族的生活中多歡歌笑語(yǔ),少憂愁苦悶,這種生活方式對(duì)預(yù)防心理因素導(dǎo)致的疾病是十分有效的｡此外,壯鄉(xiāng)至今仍然崇尚習(xí)武強(qiáng)身,在農(nóng)閑､節(jié)日里開展項(xiàng)目繁多的傳統(tǒng)體育健身活動(dòng)｡如賽龍舟､拋繡球､踩風(fēng)車､板凳龍､賽高蹺､搶花炮､打陀螺､跳花燈､打毛毽､高臺(tái)舞獅､扳腰､跳活棋子､跳三六九棋等｡
壯族地區(qū)陰濕多雨,氣候濕熱,腳氣､風(fēng)濕､身重著等為常見多發(fā)之病癥,嚴(yán)重影響人們的生產(chǎn)和生活｡故壯族先民很早以前就懂得通過(guò)舞蹈導(dǎo)引氣功､體育鍛煉等方法,宣導(dǎo)滯著､疏利關(guān)節(jié), 達(dá)到增強(qiáng)抗病能力､有效祛病強(qiáng)身的目的,這為壯醫(yī)體育保健預(yù)防法的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)｡
2.2 從干欄文化中建立預(yù)防保健意識(shí)｡壯族的干欄建筑與北京的四合院､廣東的客家土樓､陜北的窯洞､云南的“一顆印”合稱為中國(guó)五大古代建筑遺產(chǎn)｡廣西的西南､西北壯族地區(qū),現(xiàn)在仍然廣泛分布著全樓居､半樓居的干欄建筑｡《桂海虞衡志》載: “民居苫茅為兩重柵,謂之麻欄,上以自處,下畜牛豕｡柵上編竹為棧,但有一牛皮為?席｡牛豕之穢,升聞棧罅,習(xí)慣之｡亦以其地多虎狼, 不爾則人畜俱不安｡深廣居民,亦多如此｡[3]”壯民族地區(qū)的人們?cè)陂L(zhǎng)期的生活實(shí)踐中創(chuàng)造了干欄式建筑,并形成了具有鮮明地方民族特色的居住文化體系｡這一建筑形式在材料結(jié)構(gòu)､聚落地的選擇與營(yíng)造等方面都體現(xiàn)出了諸多合理性的科學(xué)因素,較好地反映了順應(yīng)自然､尊重自然､追求人與自然和諧發(fā)展的思想｡
由于久居潮濕､瘴霧彌漫､毒蛇猛獸出沒(méi)之惡劣環(huán)境,聰明的壯族先民在原始社會(huì)晚期創(chuàng)建了適應(yīng)南方多雨潮濕氣候的干欄建筑,不僅通風(fēng)､
采光､照明良好,而且對(duì)預(yù)防風(fēng)濕病及瘴､毒等癥,減少蟲獸傷害起到了很大的作用,比起遠(yuǎn)古時(shí)期為保護(hù)自己免遭風(fēng)雨和野獸的侵襲而穴居巖洞､土窖､地窖,構(gòu)木為巢或棲身樹上,乃至后來(lái)的土屋､木屋､石屋等,均有了一大進(jìn)步,充分體現(xiàn)了壯族先民的衛(wèi)生保健意識(shí)｡
2.3 通過(guò)豐富的飲食文化達(dá)到防病保健作用｡壯族是一個(gè)典型的稻作民族,其作物栽培非常豐富,同時(shí),壯族居住地處亞熱帶,終年濕潤(rùn)多雨,百谷皆宜,糧食品種多種多樣,一年四季瓜果飄香,由于得天獨(dú)厚的自然環(huán)境及壯族人民的勤勞智慧,使壯族人的食物十分豐富,并逐步形成悠久的壯族飲食文化[4]｡壯鄉(xiāng)人民的主食有稻米､玉米､芋頭､紅薯､木薯､蕎麥､黑飯豆､白飯豆和綠豆等｡玉米僅次于稻米, 品種齊全,其中的糯玉米是壯人培育的優(yōu)良品種之一,可以用來(lái)做棕子和糍粑,和糯米一樣可口｡壯族的節(jié)日特殊主食,代表了食品的民族特色｡有色､味､香俱全的五色飯､糍粑､油堆和沙糕;有外形奇特的各種粽子;有吃法與眾不同的包生飯;有金燦燦的粘小米飯;還有無(wú)論是節(jié)日或平時(shí)都受歡迎的米粉｡壯族的傳統(tǒng)肉食有豬肉､雞肉､鴨肉､魚肉､鵝肉､羊肉､牛肉､馬肉,以及山禽野獸等｡壯鄉(xiāng)的菜食四季新鮮､種類繁多, 有青菜､蘿卜､豆､瓜､竹筍､蘑菇､木耳等類｡青菜又分為白菜､芥菜､包菜､空心菜､頭菜､芥蘭菜等｡豆類､瓜類品種也很多｡壯人對(duì)山貨的食用有特別的愛好,以竹筍､銀耳､木耳､菌類最為名貴｡壯族地區(qū)素有水果之鄉(xiāng)的美名｡壯鄉(xiāng)的水果種類繁多,宋代《桂海虞衡志》就記有一百二十多種｡壯人愛吃的水果有果蔗､金桔､柚子､碟子柑､扁桃､菠蘿､菠蘿蜜､香蕉､荔枝､龍眼､黃皮､橄欖和芒果等｡壯人過(guò)去的酒水主要是自家熬釀的米酒､白薯酒和木薯酒,度數(shù)都不高｡其中米酒是過(guò)節(jié)及待客的主要酒水｡
壯鄉(xiāng)先民在尋找食物的過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)有些食物不僅能充饑,還有很好的保健治療作用,可藥食兩用｡如每逢三月三,壯民常采香楓葉､黃姜等蒸五色糯米飯吃,以行氣健胃､順氣潤(rùn)肺｡桂圓經(jīng)晾曬成桂圓肉,是有名的特產(chǎn),壯人用它做補(bǔ)品,也用來(lái)做燉雞､燉鴨的高級(jí)配料｡壯族的藥酒, 如蛤蚧酒是用蛤蚧､當(dāng)歸浸泡好酒而成,有補(bǔ)腎､壯陽(yáng)､潤(rùn)肺等功效｡在廣西龍州､防城､上思和寧明等地的壯族村莊里,盛行著“客至不設(shè)茶,唯以檳榔為禮”的習(xí)俗｡嚼檳榔一是為了辟瘴､消積､殺蟲､行氣､利水､消腫;二是為了保護(hù)牙齒,嚼檳榔后牙齒烏亮美觀,可防蟲蛀｡廣西巴馬縣是世界著名的“長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)”,與合理的飲食結(jié)構(gòu)有密切的關(guān)系,巴馬長(zhǎng)壽老人多以粗糧素食為主,很少吃葷腥｡總之,壯族飲食有其自身的特點(diǎn),而且與醫(yī)藥保健有直接的關(guān)系,充分體現(xiàn)出藥食同源,藥補(bǔ)不如食補(bǔ)的思想｡
2.4 從藥市､佩藥､掛藥習(xí)俗文化中形成了養(yǎng)生防病法｡
壯族聚居的廣西靖西縣､忻城縣等地,長(zhǎng)期以來(lái)就存在藥市習(xí)俗,其中靖西的壯鄉(xiāng)藥市,歷史至少在百年以上｡靖西當(dāng)?shù)孛耖g傳說(shuō),藥市是古時(shí)候這里一位被人稱為“爺奇”的醫(yī)術(shù)高明的老壯醫(yī),帶領(lǐng)壯族民群,大量采集各種民間草藥,跟一個(gè)在每年端午節(jié)噴射毒氣,散布瘟疾,危害人間的妖怪“都宜” (壯語(yǔ),即千年蛇精)作斗爭(zhēng)并取得勝利后逐漸形成的｡靖西縣每年的端午節(jié),壯鄉(xiāng)各村寨的草醫(yī)藥農(nóng)以及稍懂一方一藥的寨民,都去趕藥市,或?qū)⒆圆傻母鞣N藥材運(yùn)到圩鎮(zhèn)藥市出售,或去買藥､看藥､聞藥｡當(dāng)?shù)氐牧?xí)俗認(rèn)為,端午節(jié)的草藥,根葉肥壯茂盛,藥力特別大,療效特別好｡而這一天去逛藥市,飽吸百藥之氣,就可以預(yù)防疾病的發(fā)生,一年之中少生病或不生病｡久而久之, 趕藥市成了壯鄉(xiāng)民俗,每年五月初五這天,即使無(wú)藥出售的壯民都趕往藥市去吸百藥之氣｡趕藥市除了可以養(yǎng)生防病外,還可以傳播壯藥知識(shí)｡
壯族地居亞熱帶,氣候潮濕炎熱,每年雨季來(lái)臨之際,即在疫癘流行時(shí),壯民各家各戶均將自采的草藥或上年采集的草根香藥扎成藥把掛于門旁, 或置放房中, 以避穢驅(qū)瘴｡常用的藥有:菖蒲葉､佩蘭葉､艾葉､青蒿葉等｡家中若有未成年的孩童, 則令其佩掛各種香藥制成的藥囊,意在扶正驅(qū)瘴｡常用的藥有:檀香､蒼術(shù)､木香等｡在瘴癘流行季節(jié),村寨無(wú)論男女老幼,都佩帶藥囊, 以避邪防瘴, 預(yù)防或減少瘴疫的發(fā)生｡這些防瘴習(xí)俗一直沿用至今｡從藥市､佩藥､掛藥習(xí)俗文化中,說(shuō)明壯族群眾有利用草藥同疾病作斗爭(zhēng)的傳統(tǒng)和習(xí)慣｡
3發(fā)展壯族文化,提高壯族人民身體健康壯醫(yī)衛(wèi)生保健是燦爛的壯族文化的一個(gè)重要組成部分,在民族發(fā)展的進(jìn)程中,長(zhǎng)期積淀下來(lái)的壯族文化對(duì)壯醫(yī)衛(wèi)生保健是潛移默化的,并在壯醫(yī)衛(wèi)生保健思想觀念中以深層結(jié)構(gòu)的方式存在｡具有濃厚地方民族特色的壯族文化中的花山文化,干欄文化,飲食文化,藥市､佩藥､掛藥習(xí)俗文化等都與壯醫(yī)衛(wèi)生保健有密切聯(lián)系,并對(duì)壯醫(yī)衛(wèi)生保健的形成和發(fā)展起到重要的促進(jìn)作用,壯醫(yī)衛(wèi)生保健與壯族文化有著同根互生的密切關(guān)系｡只有探明壯族文化與壯醫(yī)衛(wèi)生保健的緊密聯(lián)系,才能真正明確壯醫(yī)衛(wèi)生保健產(chǎn)生的文化背景｡壯族文化有悠久的歷史,在人類文明史中占有重要的地位,但是在現(xiàn)代文明高度發(fā)達(dá)的今天,壯族傳統(tǒng)文化卻出現(xiàn)了流失的危險(xiǎn)｡作為壯族人口的主要聚居地, 廣西要大力繼承和發(fā)展壯族文化,深入地研究壯族文化與壯醫(yī)衛(wèi)生保健的關(guān)系,對(duì)豐富和完善壯醫(yī)衛(wèi)生保健內(nèi)容,推進(jìn)壯醫(yī)衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展,充分發(fā)揮壯醫(yī)學(xué)在民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)中的作用,提高壯族人民身體健康,加快民族地區(qū)社會(huì)､經(jīng)濟(jì)､文化事業(yè)的發(fā)展,都具有重要的意義｡
參考文獻(xiàn)
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[2] 黃漢儒等.壯族醫(yī)學(xué)史[M].南寧: 廣西科學(xué)技術(shù)出版社,2001.460.
醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國(guó)家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進(jìn)走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；③參?；颊呔歪t(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費(fèi)用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費(fèi)用、藥占比、檢查費(fèi)占比等；④醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效檔案，包括典型案例、醫(yī)保分級(jí)管理評(píng)定檔次，參保患者的滿意度測(cè)評(píng)、獲得的榮譽(yù)稱號(hào)等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等?？傊?，在醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當(dāng)時(shí)看來(lái)好像價(jià)值不大，但隨著時(shí)間的推移，價(jià)值不斷提高的信息資料會(huì)越來(lái)越多。
2建立醫(yī)保檔案的步驟
2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念
以有效利用為目的，加強(qiáng)醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學(xué)、排列有序、調(diào)閱方便。實(shí)現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時(shí)催交歸還。加強(qiáng)病歷檔案的科學(xué)整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地查詢。
2.2堅(jiān)持高起點(diǎn)，建立電子檔案
在計(jì)算機(jī)技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會(huì)，人們?cè)絹?lái)越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應(yīng)時(shí)展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點(diǎn)。
2.3建立健全管理制度
健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對(duì)檔案管理工作起到激勵(lì)和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進(jìn)程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺(tái)了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實(shí)措施，開展了哪些活動(dòng)，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責(zé)任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容納入考核體系。
一、關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的討論
醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，對(duì)于維護(hù)社會(huì)秩序穩(wěn)定，增加農(nóng)民福利，保障公民權(quán)益意義重大。然而鑒于中國(guó)社會(huì)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，現(xiàn)代醫(yī)保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對(duì)城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民的不公平對(duì)待反映了當(dāng)下中國(guó)農(nóng)民平等權(quán)的實(shí)現(xiàn)依然差強(qiáng)人意。這與中央的惠農(nóng)政策、和諧社會(huì)理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進(jìn)平等，以平等改良制度”的理念，提議實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)平等，減少差距，促進(jìn)社會(huì)公平，以保障農(nóng)民權(quán)益，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧。
農(nóng)民的實(shí)有權(quán)利與憲法法律規(guī)定極不相符。農(nóng)民平等權(quán)需要作為一種新的權(quán)利概念加以提出。在中國(guó)，農(nóng)民是大多數(shù)，只有維護(hù)大多數(shù)者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護(hù)農(nóng)民階層的平等權(quán)。因此，對(duì)于政府，需要轉(zhuǎn)變執(zhí)政理念，更加重視憲法法律，更加重視實(shí)現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)，這樣才能鞏固自身的合法性基礎(chǔ)。體現(xiàn)在社會(huì)保障領(lǐng)域，需要本著實(shí)現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)的原則對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度進(jìn)行改革，著重體現(xiàn)對(duì)農(nóng)民階層的社會(huì)關(guān)懷，彰顯公平正義的和諧社會(huì)理念。
二、農(nóng)民平等權(quán)的法學(xué)思考
(一)法理之維
在中國(guó)社會(huì)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權(quán)利意識(shí)并不強(qiáng)烈。生活在相對(duì)封閉和傳統(tǒng)環(huán)境中的農(nóng)民，平等觀念和權(quán)利意識(shí)尤為缺乏。農(nóng)民階層權(quán)利意識(shí)淡薄，其不會(huì)主動(dòng)主張權(quán)利，往往在支撐不下去時(shí)會(huì)爆發(fā)其力量。農(nóng)民平等意識(shí)缺乏和權(quán)利意識(shí)缺損，卻使農(nóng)民不知反抗，不能反抗一沒(méi)有提出異議的意識(shí)、渠道和法律依據(jù)。這為農(nóng)民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農(nóng)民不平等頑固的生命力，這是農(nóng)民問(wèn)題最根本的原因，也是解決農(nóng)民問(wèn)題最大的障礙，它使得國(guó)家和社會(huì)在解決農(nóng)民問(wèn)題的道路上舉步維艱。獲得醫(yī)療保障，是公民對(duì)政府的權(quán)利；增強(qiáng)平等觀念、提高權(quán)利意識(shí)則應(yīng)當(dāng)是公民對(duì)自己提出的要求。公民(尤其是農(nóng)民)權(quán)利平等觀念的增強(qiáng)，對(duì)于增進(jìn)自身福利，保障自身權(quán)益具有重大意義。
平等權(quán)是人權(quán)的三大支柱權(quán)利之一，是一種基本人權(quán)，是人之為人的人權(quán)意識(shí)內(nèi)要求類的平等的一種社會(huì)關(guān)系。人權(quán)作為一切個(gè)人享有的權(quán)利，是不分種族、膚色、性別、語(yǔ)言、宗教、政治或其他見解、國(guó)籍或社會(huì)出身、財(cái)產(chǎn)、出生或其他身份等任何區(qū)別的。這種人權(quán)的普遍性實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)的就是平等權(quán)，它要求反對(duì)不合理的差別待遇，反對(duì)歧視。作為一項(xiàng)基本人權(quán)，平等權(quán)體現(xiàn)了人權(quán)的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發(fā)展的一項(xiàng)基礎(chǔ)性權(quán)利。只有從人權(quán)的角度認(rèn)識(shí)平等權(quán)，我們的認(rèn)識(shí)才有理論的深度和政治的高度。
(二)憲法分析
權(quán)利平等是憲法的重要原則。我國(guó)憲法》第33條規(guī)定：中華人民共和國(guó)公民在法律面前一律平等。國(guó)家尊重和保障人權(quán)。任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利，同時(shí)必須履行憲法和法律規(guī)定的義務(wù)。這一條是我國(guó)憲法對(duì)平等權(quán)的一般規(guī)定，體現(xiàn)了公民在法律適用上以及權(quán)利和義務(wù)的平等。
平等權(quán)既然作為一種權(quán)利，一種基本人權(quán)，在法律上的設(shè)立，意味著國(guó)家負(fù)有保障與救濟(jì)的義務(wù)，當(dāng)平等權(quán)利受到侵害或因其他原因不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，采取保護(hù)措施則是國(guó)家的應(yīng)盡之責(zé)。一個(gè)國(guó)家的憲法和法律有沒(méi)有平等權(quán)的確立和平等保護(hù)條款的設(shè)立，反映了一個(gè)國(guó)家的人民在基本人權(quán)上的平等享有程度，也反映了一個(gè)國(guó)家法治和文明的程度。沒(méi)有平等，則法治失去靈魂；沒(méi)有平等權(quán)，人民也就無(wú)法保護(hù)自己的基本人權(quán)不受侵害，也難以得到國(guó)家的平等保護(hù)。所以，作為保障人權(quán)的國(guó)家法律，必須體現(xiàn)平等、保護(hù)平等，即立法上要平等。特別對(duì)于弱勢(shì)群體，更要關(guān)注其平等權(quán)，在法律上更要強(qiáng)調(diào)其平等權(quán)的實(shí)現(xiàn)。在某種意義上，我國(guó)衣民生活在社會(huì)的最低層，權(quán)利最易受到侵害，毫無(wú)疑問(wèn)屬于弱勢(shì)群體，其權(quán)利實(shí)現(xiàn)和保護(hù)理應(yīng)受到國(guó)家立法的傾斜。在憲法和有關(guān)的法律中應(yīng)予以優(yōu)先體現(xiàn)和保護(hù)農(nóng)民的平等權(quán)，而不應(yīng)給予廣大農(nóng)民不合理的差別待遇。
(三)歷史根源
一、關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的討論
醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，對(duì)于維護(hù)社會(huì)秩序穩(wěn)定，增加農(nóng)民福利，保障公民權(quán)益意義重大。然而鑒于中國(guó)社會(huì)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，現(xiàn)代醫(yī)保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對(duì)城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民的不公平對(duì)待反映了當(dāng)下中國(guó)農(nóng)民平等權(quán)的實(shí)現(xiàn)依然差強(qiáng)人意。這與中央的惠農(nóng)政策、和諧社會(huì)理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進(jìn)平等，以平等改良制度”的理念，提議實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)平等，減少差距，促進(jìn)社會(huì)公平，以保障農(nóng)民權(quán)益，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧。
農(nóng)民的實(shí)有權(quán)利與憲法法律規(guī)定極不相符。農(nóng)民平等權(quán)需要作為一種新的權(quán)利概念加以提出。在中國(guó)，農(nóng)民是大多數(shù)，只有維護(hù)大多數(shù)者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護(hù)農(nóng)民階層的平等權(quán)。因此，對(duì)于政府，需要轉(zhuǎn)變執(zhí)政理念，更加重視憲法法律，更加重視實(shí)現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)，這樣才能鞏固自身的合法性基礎(chǔ)。wWw.133229.Com體現(xiàn)在社會(huì)保障領(lǐng)域，需要本著實(shí)現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)的原則對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度進(jìn)行改革，著重體現(xiàn)對(duì)農(nóng)民階層的社會(huì)關(guān)懷，彰顯公平正義的和諧社會(huì)理念。
二、農(nóng)民平等權(quán)的法學(xué)思考
(一)法理之維
在中國(guó)社會(huì)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權(quán)利意識(shí)并不強(qiáng)烈。生活在相對(duì)封閉和傳統(tǒng)環(huán)境中的農(nóng)民，平等觀念和權(quán)利意識(shí)尤為缺乏。農(nóng)民階層權(quán)利意識(shí)淡薄，其不會(huì)主動(dòng)主張權(quán)利，往往在支撐不下去時(shí)會(huì)爆發(fā)其力量。農(nóng)民平等意識(shí)缺乏和權(quán)利意識(shí)缺損，卻使農(nóng)民不知反抗，不能反抗一沒(méi)有提出異議的意識(shí)、渠道和法律依據(jù)。這為農(nóng)民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農(nóng)民不平等頑固的生命力，這是農(nóng)民問(wèn)題最根本的原因，也是解決農(nóng)民問(wèn)題最大的障礙，它使得國(guó)家和社會(huì)在解決農(nóng)民問(wèn)題的道路上舉步維艱。獲得醫(yī)療保障，是公民對(duì)政府的權(quán)利；增強(qiáng)平等觀念、提高權(quán)利意識(shí)則應(yīng)當(dāng)是公民對(duì)自己提出的要求。公民(尤其是農(nóng)民)權(quán)利平等觀念的增強(qiáng)，對(duì)于增進(jìn)自身福利，保障自身權(quán)益具有重大意義。
平等權(quán)是人權(quán)的三大支柱權(quán)利之一，是一種基本人權(quán)，是人之為人的人權(quán)意識(shí)內(nèi)要求類的平等的一種社會(huì)關(guān)系。人權(quán)作為一切個(gè)人享有的權(quán)利，是不分種族、膚色、性別、語(yǔ)言、宗教、政治或其他見解、國(guó)籍或社會(huì)出身、財(cái)產(chǎn)、出生或其他身份等任何區(qū)別的。這種人權(quán)的普遍性實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)的就是平等權(quán)，它要求反對(duì)不合理的差別待遇，反對(duì)歧視。作為一項(xiàng)基本人權(quán)，平等權(quán)體現(xiàn)了人權(quán)的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發(fā)展的一項(xiàng)基礎(chǔ)性權(quán)利。只有從人權(quán)的角度認(rèn)識(shí)平等權(quán)，我們的認(rèn)識(shí)才有理論的深度和政治的高度。
(二)憲法分析
權(quán)利平等是憲法的重要原則。我國(guó)憲法》第33條規(guī)定：中華人民共和國(guó)公民在法律面前一律平等。國(guó)家尊重和保障人權(quán)。任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利，同時(shí)必須履行憲法和法律規(guī)定的義務(wù)。這一條是我國(guó)憲法對(duì)平等權(quán)的一般規(guī)定，體現(xiàn)了公民在法律適用上以及權(quán)利和義務(wù)的平等。
平等權(quán)既然作為一種權(quán)利，一種基本人權(quán)，在法律上的設(shè)立，意味著國(guó)家負(fù)有保障與救濟(jì)的義務(wù)，當(dāng)平等權(quán)利受到侵害或因其他原因不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，采取保護(hù)措施則是國(guó)家的應(yīng)盡之責(zé)。一個(gè)國(guó)家的憲法和法律有沒(méi)有平等權(quán)的確立和平等保護(hù)條款的設(shè)立，反映了一個(gè)國(guó)家的人民在基本人權(quán)上的平等享有程度，也反映了一個(gè)國(guó)家法治和文明的程度。沒(méi)有平等，則法治失去靈魂；沒(méi)有平等權(quán)，人民也就無(wú)法保護(hù)自己的基本人權(quán)不受侵害，也難以得到國(guó)家的平等保護(hù)。所以，作為保障人權(quán)的國(guó)家法律，必須體現(xiàn)平等、保護(hù)平等，即立法上要平等。特別對(duì)于弱勢(shì)群體，更要關(guān)注其平等權(quán)，在法律上更要強(qiáng)調(diào)其平等權(quán)的實(shí)現(xiàn)。在某種意義上，我國(guó)衣民生活在社會(huì)的最低層，權(quán)利最易受到侵害，毫無(wú)疑問(wèn)屬于弱勢(shì)群體，其權(quán)利實(shí)現(xiàn)和保護(hù)理應(yīng)受到國(guó)家立法的傾斜。在憲法和有關(guān)的法律中應(yīng)予以優(yōu)先體現(xiàn)和保護(hù)農(nóng)民的平等權(quán)，而不應(yīng)給予廣大農(nóng)民不合理的差別待遇。
(三)歷史根源
最近，香港政府針對(duì)70歲以上的年長(zhǎng)者，專門制定了一項(xiàng)名為“醫(yī)療券模式”的制度，該項(xiàng)制度自頒布實(shí)施以來(lái)受到了多方面的關(guān)注，那么究竟何為醫(yī)療券模式呢?醫(yī)療券模式的理論源于教育券模式，我們?cè)谡劦结t(yī)療券的時(shí)候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多數(shù)從事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美國(guó)的諾貝爾獎(jiǎng)獲得者弗里德曼在他的《資本主義和自由》一書中提出的，當(dāng)時(shí)被稱之為“學(xué)券制”。隨后發(fā)展為兩種模式:一種是面向所有人的“弗氏模式”;另一種是針對(duì)弱勢(shì)群體的“哥倫比亞的詹克斯模式”。弗里德曼將教育券模式定義為:政府將用于教育的公共經(jīng)費(fèi)以券的形式直接發(fā)給學(xué)生或家長(zhǎng)，而不是發(fā)給學(xué)校，由學(xué)生自由選擇學(xué)校并用教育券支付學(xué)費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用，學(xué)校則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金流人的一種形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改變“政府一院?！边@一傳統(tǒng)的資源配置模式，取而代之“政府一學(xué)生一院?！边@一以消費(fèi)者為軸心的資源流動(dòng)方式，從而優(yōu)化教育資源的配置，提高教育的效率與質(zhì)量。
我們所說(shuō)的醫(yī)療券是教育券理念在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中具體運(yùn)用的產(chǎn)物。關(guān)于醫(yī)療券模式的定義，學(xué)術(shù)界還沒(méi)有定論，本文在結(jié)合教育券模式定義的基礎(chǔ)上，對(duì)它下了如下定義:它是指政府將用于醫(yī)保補(bǔ)貼的公共經(jīng)費(fèi)以券的形式直接發(fā)給參保居民，由參保居民自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)并用醫(yī)療券支付部分醫(yī)藥費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金的一種形式。從該定義中我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療券這種形式的出現(xiàn)旨在改變傳統(tǒng)的“政府一社保機(jī)構(gòu)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的資源配置體制，而以“政府一參保居民一醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這一以參保居民為軸心的資源流動(dòng)方式來(lái)取代，從而優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，提高醫(yī)療服務(wù)的水平。
1醫(yī)療券模式的實(shí)施背景
我國(guó)在1998年頒布實(shí)施的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。但是，隨著社會(huì)的發(fā)展和人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，原來(lái)的醫(yī)保覆蓋范圍顯得過(guò)于狹窄，難以滿足人們的實(shí)際需求。據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的社會(huì)藍(lán)皮書((2006年:中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》顯示，全國(guó)有65.7的人沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，大約1/4的受訪者因?yàn)闊o(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用而放棄醫(yī)療川。近年來(lái)，政府雖然一直致力于大力推動(dòng)農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度的建設(shè)，推動(dòng)城市的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，以期擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，為人們提供更好的醫(yī)療服務(wù)，但是，至今為止，這兩項(xiàng)工作仍然遭遇到很多困難，推進(jìn)的步伐較緩慢。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，當(dāng)一國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)實(shí)力達(dá)到一定水平時(shí)，政府一般要考慮全民醫(yī)保問(wèn)題，因?yàn)槿襻t(yī)保不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的公平性，而且在建立以后還可以發(fā)揮制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。因此，一些專家學(xué)者提出了以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國(guó)全民醫(yī)保的方案，以使我國(guó)快速達(dá)到全民醫(yī)保的目標(biāo)。
2醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理
醫(yī)療券模式的運(yùn)作機(jī)理是:政府將醫(yī)保補(bǔ)貼以醫(yī)療券的形式直接交給受益者，由其自主挑選并付券給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以沖抵部分醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑券每年向社保機(jī)構(gòu)支取補(bǔ)貼。簡(jiǎn)言之，其運(yùn)作機(jī)理就是指政府用于資助醫(yī)保補(bǔ)貼的發(fā)放由受益者按實(shí)際情況決定其投人的對(duì)象
一般而言，醫(yī)療券每一年或兩年發(fā)放一次，參保居民可每人免費(fèi)領(lǐng)到若干張。一般只能供本人在任何一家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，一次可使用多張，年內(nèi)沒(méi)有用完，可跨年度使用。醫(yī)療券可與本人的身份證號(hào)、社會(huì)福利賬號(hào)等個(gè)人特征掛鉤，實(shí)行實(shí)名制，并隨人口流動(dòng)而流動(dòng)，這就為解決目前我國(guó)存在的農(nóng)民工醫(yī)保難和老年人異地醫(yī)保難問(wèn)題提供了一條全新的思路。醫(yī)療券模式的實(shí)施可使醫(yī)療衛(wèi)生資源的控制主體發(fā)生重大變化，由原來(lái)的供給者控制轉(zhuǎn)變?yōu)橄M(fèi)者控制(或部分控制)。消費(fèi)者獲得了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的主動(dòng)選擇權(quán)，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有力影響者，從而給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)很大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，促使其提高服務(wù)質(zhì)量并降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
目前，香港、南京、寧波等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或較發(fā)達(dá)的地區(qū)在農(nóng)村合作醫(yī)療或城市低收人階層中試行后收效良好，這為醫(yī)療券模式推及全國(guó)并逐步過(guò)渡到全民醫(yī)保提供了很好的樣本。
3醫(yī)療券模式的優(yōu)勢(shì)分析
3.1引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用
實(shí)施醫(yī)療券模式最為直觀的優(yōu)點(diǎn)是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)引人了一種競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而有效促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的合理利用。我們知道，由于醫(yī)療券可以在任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立或者私立)使用，居民在領(lǐng)取了醫(yī)療券之后，當(dāng)然會(huì)選擇效率更高、服務(wù)更好、價(jià)格更實(shí)惠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行消費(fèi)，為了爭(zhēng)取到更多的醫(yī)療券，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)面臨前所未有的競(jìng)爭(zhēng)壓力，那些服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得更多消費(fèi)者的青睞，而那些服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療水平低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)被消費(fèi)者所拋棄，隨著醫(yī)療券的流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勝劣汰，形成良比、公平的競(jìng)爭(zhēng)體制，最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的整體提高。
3. 2保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，同時(shí)增加居民的選擇性
醫(yī)療券模式的實(shí)施將有利于擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，讓更多的人，特別是貧困人群得到實(shí)惠，從而增強(qiáng)社會(huì)的公平性，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)共濟(jì)達(dá)到分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。同時(shí)，它還保障了個(gè)人選擇權(quán)的實(shí)現(xiàn)，使參保居民能夠自主選擇更適合自己的醫(yī)院，打破城鄉(xiāng)限制和地域限制，為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供基礎(chǔ)。
3. 3在一定程度上遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億?？梢姡?dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！保呀?jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。
近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?！吨笇?dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分?；谶@些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
《意見》 主要內(nèi)容
全國(guó)統(tǒng)一制定?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
培訓(xùn)基地設(shè)在經(jīng)過(guò)認(rèn)定的條件良好的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)基地下設(shè)若干?？苹亍?/p>
建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)基地加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，建立不合格退出機(jī)制。
完善臨床帶教師資的遴選、培訓(xùn)、激勵(lì)與管理工作，將帶教任務(wù)完成情況作為培訓(xùn)基地臨床醫(yī)師績(jī)效考核、薪酬發(fā)放和職稱晉升的重要依據(jù)。
參加培訓(xùn)人員是培訓(xùn)基地臨床醫(yī)師隊(duì)伍的一部分，可享受同級(jí)同類人員相關(guān)待遇。
完成培訓(xùn)并通過(guò)結(jié)業(yè)考核者，在符合要求的前提下，可申請(qǐng)授予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位。
在符合規(guī)定條件的前提下，申請(qǐng)個(gè)體行醫(yī)時(shí)對(duì)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格者予以優(yōu)先。
申請(qǐng)參加規(guī)范化培訓(xùn)的對(duì)象
完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書，擬從事某一專科臨床工作的醫(yī)師，或需要進(jìn)一步整體提升專業(yè)水平的醫(yī)師。
具備中級(jí)及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格，需要參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師。
納入試點(diǎn)范圍的醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位（指臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)）研究生，在讀期間需要接受培訓(xùn)并參加考核。
Good News好消息
國(guó)務(wù)院發(fā)文規(guī)范學(xué)術(shù)環(huán)境
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化學(xué)術(shù)環(huán)境的指導(dǎo)意見》。意見強(qiáng)調(diào)，科技工作者不準(zhǔn)以任何形式抄襲盜用他人的論文等科研成果，不準(zhǔn)通過(guò)金錢交易在國(guó)內(nèi)外刊物上等。同時(shí)，實(shí)行嚴(yán)格的科研信用制度，建立學(xué)術(shù)誠(chéng)信檔案，加大對(duì)學(xué)術(shù)不端行為的查處力度。
整合城鄉(xiāng)醫(yī)保6月底前須明確時(shí)間表
2016年1月18日，人社部副部長(zhǎng)游鈞在貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》視頻會(huì)上指出，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，各省份要在2016年6月底前對(duì)推進(jìn)工作做出總體規(guī)劃，加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，明確時(shí)間表與路線圖。
上海精準(zhǔn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心成立
日前，復(fù)旦大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院等與上海張江轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研發(fā)中心聯(lián)手打造的上海精準(zhǔn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心正式成立。據(jù)悉，該中心試運(yùn)轉(zhuǎn)期間，在國(guó)家“863”計(jì)劃資助下，已建立了標(biāo)準(zhǔn)化的食管癌患者臨床信息管理系統(tǒng)，初步搭建了精準(zhǔn)醫(yī)療臨床決策支持系統(tǒng)。
Bad News壞消息
四川成都確診1例H5N1病例
2016年1月12日，四川省疾病預(yù)防控制中心從1名成都市患者下呼吸道標(biāo)本中檢出H5N1病毒核酸陽(yáng)性?；颊叽饲耙蛑匕Y肺炎、呼吸衰竭等癥狀入院，病情極其危重。目前，58名密切接觸者經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察均無(wú)異常，未報(bào)告新的病例。
貴州一醫(yī)院熱氣管道爆裂致4死2傷
