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隨著社會的發(fā)展,病人及家屬的法律和自我保護意識不斷加強,求醫(yī)期望值也不斷提高,稍不滿意就易引發(fā)醫(yī)療糾紛。護理實習生初次參與臨床護理工作是醫(yī)療糾紛高發(fā)階段。作者對本院2003年7月至2005年6月發(fā)生的8例護理差錯、投訴案例進行總結(jié),分析臨床護理教學和工作中影響護理安全的因素,以提高教學質(zhì)量,確保護理安全。
1臨床資料
1.1一般資料
2003年7月至2005年6月帶教護理實習生50名,發(fā)生護理差錯、投訴各4例;具體原因見表1.2005年7月至2007年6月護理實習生60人,發(fā)生護理差錯、投訴各1例,差錯為護生發(fā)錯藥(未在帶教老師監(jiān)管下操作),投訴主要原因為護患溝通不完善引起誤解。
1.2方法
(1)護生護理安全隱患原因:護生發(fā)生護理差錯、投訴的原因。
從以上案例分析,導致護理安全隱患的因素主要有以下4個方面:
①法律意識淡薄、風險意識不足:護生擅自獨立操作,未認真執(zhí)行“三查七對”相關(guān)的差錯占37.5%.其中發(fā)錯口服藥、接錯液體、抽錯血各1例。護生進入臨床,對各種法律、法規(guī)了解不多、重視不夠,部分護生有強烈的求知欲,帶教老師忙于處理急診病人,此時護生容易脫離帶教老師的視線而擅自進行操作,導致護理差錯;在實習后期護生對各個班次的護理工作比較了解,帶教老師在許多方面已經(jīng)放手,護生有了較多的實踐機會,由此放松了防范護理差錯的警覺,也因帶教老師疏忽帶教意識而導致護理安全問題。
②基本功不扎實、護理技術(shù)操作不熟練:護生因操作失敗或反復操作而引起護理投訴占25%.其中反復靜脈穿刺輸液、抽血各1例。護理實習生來自十幾所不同的院校,學歷層次不一,部分帶教老師在因才施教方面做得不夠,讓操作生疏的護生單獨操作,當操作不順利時,病人及家屬常感覺把他們作為學習、練習的對象[1],因而產(chǎn)生不滿情緒,進而引起護理投訴。有時帶教老師憑主觀經(jīng)驗帶教,想當然護生在某些專業(yè)知識方面已經(jīng)掌握,從而忽視某些細節(jié)的帶教而出現(xiàn)護理安全隱患。
③護理操作流程不嚴謹:護生因操作流程不嚴謹而引起護理安全問題占12.5%.如給新生兒洗澡時,不注意水溫,造成新生兒皮膚燙傷。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導致差錯的發(fā)生醫(yī)學|教育網(wǎng)整理搜集。護生僅憑自己習慣性思維認為溫度是合適的,不注意經(jīng)常檢查室溫和水溫,忽略了“三查七對”這道程序,就易發(fā)生護理差錯。護理操作流程和查對制度是在長期護理實踐中形成的,正確執(zhí)行才能有效預防醫(yī)療差錯事故。有些護生認識不足,嫌其繁瑣而不嚴格遵守,易導致醫(yī)療差的發(fā)生。
④護患溝通欠缺:良好的護患關(guān)系建立在有效的溝通基礎上。有些護生由于語言表達不嚴謹、服務態(tài)度不端正,引起病人和家屬的不滿而致醫(yī)療糾紛占25%.如一些癌癥病人,家屬要求對病情保密,但一些護生和病人交流時不注意語言表達方式,將病情透露,導致病人較大情緒波動;護生對病人提出的問題,隨意說不知道,而未及時與帶教老師溝通,幫助解決,引起病人和家屬的不滿,從而導致醫(yī)療糾紛。(2)防范措施:
①加強帶教老師安全帶教意識:在護生進入醫(yī)院實習前,科教科召開帶教骨干會議,明確帶教老師職責及帶教方法,在帶教過程中要求帶教老師做到“放手不放眼,放做不放教”[2],在給護生提供充分實踐鍛煉機會的同時,堅決不放松對護生的監(jiān)督和指導,把好護理安全關(guān)。
②加強法制教育,提高自我保護意識:護生的法律意識淡薄,護理過程中缺乏自我保護意識[3]。通過學習《執(zhí)業(yè)護士法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī),增強護生的法律意識、風險意識、安全意識,使之懂法、知法、守法,確實明白在工作中存在的法律責任問題,充分認識到護理行為時刻都受到法律的制約,嚴格按操作規(guī)程辦事。
③嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和護理技術(shù)操作常規(guī):護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范是防范護理差錯最基本的措施。要求護生嚴格查對制度,嚴格遵守護理技術(shù)操作規(guī)程,并規(guī)定每位帶教老師認真履行帶教職責,不允許護生單獨操作。
④注重三基訓練:基礎理論、基礎知識、基礎技能的訓練貫穿整個臨床護理教學的全過程。要求帶教老師多講,通過護理操作示教和床邊指導對護生進行操作訓練;鼓勵護生多問,虛心求教,不斷完善護生的知識體系。
⑤加強護患溝通技巧培養(yǎng):護理工作的全部內(nèi)容都是圍繞著促使病人早日康復而進行的,這也是它的最終目的,如何建立良好的護患關(guān)系是護理工作中重要的一環(huán)[4]。在護理教學查房中注重培養(yǎng)護生的溝通技巧和口頭表達能力。
要求護生在工作中要充分體現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷,經(jīng)常深入病房與病人及家屬進行有效溝通,建立起良好的護患關(guān)系,如遇有病人拒絕護生操作時,不要勉強,如遇有技術(shù)操作不成功時,應及時表示歉意,避免因溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛。
⑥定期檢查、嚴格管理:護士長每天巡視護理安全情況,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,并及時反饋給帶教老師和護生。在臨床護理教學過程中,對護生的護理安全教育要貫穿始終,帶教老師要善于發(fā)現(xiàn)安全的隱患,將各種醫(yī)療糾紛隱患消滅在萌芽狀態(tài)。對已發(fā)生的差錯行為,要與護生一起分析發(fā)生差錯的原因,避免出現(xiàn)同樣的問題。
2結(jié)果
2003年7月至2005年6月50名護理實習生發(fā)生護理差錯、投訴各4例,發(fā)生率6%;實施防范措施后,2005年7月至2007年6月護理實習生60名,發(fā)生護理差錯、投訴各1例,發(fā)生率2.9%.取得滿意效果。
3討論
護理是一門實踐性很強的學科,尤其是婦產(chǎn)科,關(guān)系著兩個人的安危。而婦產(chǎn)科對護生來說不是一門重點學科,在校學的知識可能印象不深 。老師應特別注意對護理實習生的能力培養(yǎng),這就需要取得病人的諒解和配合。要達到這個目的,帶教老師和學生首先要有良好的服務態(tài)度,多和病人及家屬溝通,言語親切溫柔,視患若親;其次,要嚴格遵守各項護理規(guī)章制度,不得有一絲一毫的疏忽;再次,要創(chuàng)造條件加強基本技能的訓練,帶教老師要精心指導,學生虛心細致地學習,盡可能減少病人的痛苦?！岸嘀轮x、早道歉”是護理學生預防醫(yī)療糾紛發(fā)生的有效辦法;這樣才能確保臨床護理教學質(zhì)量和安全。
【參考文獻】
1劉振雄,黃裕新,聞勤生,等。臨床實習教學中醫(yī)療糾紛隱患及防范。西北醫(yī)學教育,2005,13(1):28~29.
2駱秀玉,黃宏坤。加強實習生醫(yī)療安全教育,防范醫(yī)療糾紛。右江民族醫(yī)學院學報,2003,1:133~134.
1 護理安全隱患原因
1.1 患者方面
1.1.1法律意識和保護意識增強,隨著法律法規(guī)的健全和完善,醫(yī)療案例的增多,患者的法律意識增強,使護患關(guān)系緊張,患者對護士的不信任感增加。
1.1.2 患者或家屬對治愈的希望過高,或患者承受能力差,對疾病缺少正確的認識,易產(chǎn)生焦慮,恐懼的心理現(xiàn)象,不信任醫(yī)生懷疑診斷,不聽從安排,拒絕服從治療,導致患者人為的不安全因素。
1.1.3 醫(yī)療費用方面,由于大型的醫(yī)療設備的引進,新特藥應用,醫(yī)療費用支付是患者難以承受及醫(yī)療收費不規(guī)范,易使患者產(chǎn)生不滿,引起誤解,從而引發(fā)護患糾紛。
1.14自身因素也是部分患者所受教育的限制,素質(zhì)不高,對護士出言不遜或不尊重,也是導致醫(yī)療安全的一個因素。
1.2 護士方面
1.2.1 法律意識及自我保護意識淡薄受傳統(tǒng)習慣的影響,護士往往只重視患者的健康問題而忽視潛在的法律問題,越來越多的患者開始意識到自己享有的權(quán)利,希望并要求參與到診療的過程中。
1.2.2 缺少有效的溝通交流,服務態(tài)度差由于護理人員偏配不足對患者的護理時間相對減少,對專技術(shù)解釋不到位,護理風險告知不夠[2],解答問題時語言生硬或不予解答,甚至與患者家屬發(fā)生沖突;對患者觀察不到位,延誤搶救時機。
1.2.3護理記錄書寫和管理不規(guī)范,護理記錄反映的是主觀資料多,客觀資料少,有的過于簡單,護理記錄與醫(yī)生記錄不一致,執(zhí)行醫(yī)囑后未及時簽名及記錄執(zhí)行時間或記錄的執(zhí)行時間不準確,搶救患者的過程為及時記錄或沒有動態(tài)客觀連續(xù)反映患者的情況,一旦發(fā)生糾紛拿出真是可靠的證據(jù),導致不同程度的安全隱患。
1.2.4未嚴格執(zhí)行三查七對執(zhí)行遺囑錯抄漏抄,有疑問時不請示不報告,給錯藥或未按時發(fā)藥。
1.2.5交接班不認真對臥床而又不能翻身的患者皮膚狀態(tài)交接不認真,特別是夜間不到床頭交接,對患者病情變化心中無數(shù),不安護理級別巡視患者,導致觀察病情疏忽大意,對病情發(fā)展缺乏預見性,失去搶救時機,發(fā)生嚴重后果。
1.2.6技術(shù)方面護士業(yè)務知識缺乏,工作經(jīng)驗不足,技術(shù)水平低下或不熟練,協(xié)作能力差違反操作規(guī)程,對患者的安全構(gòu)成威脅。
2 對 策
2.1 合理配置人力資源,護理管理者根據(jù)每個專科的護理情況合理配置人力資源,醫(yī)療高峰實施性彈性排班制度,采用多種方法解決護士的超負荷工作。
2.2 提高安全員意識,管理者必須重視安全管理。要明確安全管理不僅是管理者的責任,還是全員參與的過程,是護理人員從被動接受安全管理的檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護護理安全,如何保護患者和工作人員的自身安全,分析不安全因素及其的產(chǎn)生的原因,調(diào)動全體人員的積極性,尋找有效地防范措施。
2.3 制定并完善各種制度,組織常規(guī)制度學校,抓住薄弱環(huán)節(jié),特別是新上崗的護士培訓。使其明確職責,以此來約束自己的行為。并成立護理質(zhì)量監(jiān)控組,定期檢查及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。
2.4 增強法制觀念,執(zhí)法懂法方可依法用法,才能更好指導工作和維護個人的合法權(quán)益,新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施,指導護士的護理行為十分重要,使護理行為合理和情合法。
2.5 對患者履行告知義務,設立護理缺陷登記本,以制度規(guī)范約束護理行為,建立風險管理告知制度。
2.6 提高護理人員整體素質(zhì)和專業(yè)技能;護理人員要加強專業(yè)理論的學習及操作技能培訓。只有具備過硬的專業(yè)知識和技能,才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化,指導患者進行康復訓練,做好出院指導。要培養(yǎng)護士終生學習觀念,只有不斷加強學習,在護理過程中遇到難點,難點時,把學到的知識運用到實踐中,才能提高技術(shù)水平,確?；颊甙踩?。
2.7加強患者溝通增強團體協(xié)作精神,在與患者或家屬溝通時,掌握有效的溝通技巧,進行信息溝通,意見溝通,感情溝通,交流要通俗易懂,認真履行告知義務,建立良好誠實的互信關(guān)系,減少隱患,確保護理安全要鼓勵培養(yǎng)護士間的相互協(xié)作精神,相互提醒,相互監(jiān)督,彌補工作中的缺陷和漏洞,防范護理差錯的發(fā)生。
2.8規(guī)范護理記錄的書寫和管理;護理記錄是病例的重要部分,在法律上有不容忽視的嚴重性。要求統(tǒng)一護理記錄格式。護士長定期或不定期檢查,對存在的問題及時糾正,以提高護理質(zhì)量,并記錄要全面,真實,客觀準確,及時。
2.9嚴格按國家收費標準收費,杜絕多收費或少收費現(xiàn)象,向患者每日清單對費用高的藥品或治療,應做到提到告知患者或家屬,解釋目的,取得患者同意,減少糾紛發(fā)生。
【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0631-02
隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技不斷改革創(chuàng)新和新業(yè)務、新設備的不斷發(fā)展，對手術(shù)室護理工作提出了更新更高的要求。因此加強手術(shù)室護理安全質(zhì)量管理，分析總結(jié)手術(shù)室存在的護理安全隱患，采取防范措施，才能確保手術(shù)治療的安全順利進行。
1 手術(shù)室護理常見安全隱患及原因分析
1.1 制度不健全或許多舊制度需要及時修訂或添加新內(nèi)容。
1.2 技術(shù)風險加大。
1.3 基本護理方面：如手術(shù)安置不科學導致局部組織或骨隆突處長時間受壓發(fā)生壓瘡；接送患者出入房門時保護不當導致患者頭部或手足出現(xiàn)碰傷；在手術(shù)過程中因約束帶過緊或雙上肢外展過度，導致局部神經(jīng)長時間受壓而影響神經(jīng)功能等等因素。
1.4 用藥安全隱患：手術(shù)室護士藥理學知識欠缺，對部分藥物的藥理作用、給藥途徑、劑量、用法和不良反應不了解，在緊急情況下不能夠及時用藥或者用藥錯誤而導致不良后果；
1.5 查對方面隱患
1.5.1 接病人時查對錯誤以及患術(shù)前緊張使用鎮(zhèn)靜劑后不能正確回答問話等，易發(fā)生接錯患者或?qū)⒒颊叻佩e手術(shù)間。
1.5.2 送病人時未與病房護士做到床頭交接或交接不仔細，導致護理差錯。
1.5.3 手術(shù)安全核查詢問不仔細導致患者發(fā)生某些藥物過敏反應。
1.5.4 手術(shù)物品準備不全延長手術(shù)時間。
1.5.5 較小手術(shù)物品清點不夠嚴謹，個別護士存在僥幸心理，易造成異物遺留體內(nèi)。
1.5.6 因責任心不強或查對失誤造成病理標本錯放、錯送甚至遺失。
1.6.6 術(shù)中巡回：因巡回護士過多填寫文字記錄，觀察患者狀況及用藥不及時而存在隱患。
1.6.7 手術(shù)過程中醫(yī)護人員高聲談論或儀器設備噪聲影響患者安全感。
1.6.8 手術(shù)記錄書寫不夠嚴謹。
2 解決對策
2.1 完善手術(shù)室各種崗位職責及制度，及時修訂舊制度，添加新內(nèi)容，用規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)療行為。加強護士法律知識教育，樹立法律意識，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。
2.2 加強業(yè)務技能培訓。通過多種形式進行專業(yè)技術(shù)培訓等，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。
2.3 加強日常工作的檢查和責任心教育，在接送患者過程中注意保護患者防止受傷。科學合理安置。嚴格管理正確使用儀器設備，對小兒、老年人、體弱者加強巡護，做好保護措施，防止差錯的發(fā)生。
2.4 嚴格用藥管理制度，認真進行查對和交接，加強藥物知識培訓，樹立用藥風險防范意識，增強自我保護，嚴格執(zhí)行相應的規(guī)章制度，增強責任感，規(guī)范護士用藥行為。在麻醉誘導前盡可能將抗菌藥物滴注完，必要時開通兩條通路。在用藥過程中認真查對及時巡視，與醫(yī)生、麻醉師進行溝通，避免及減少藥物使用中的安全隱患。在搶救患者時，認真執(zhí)行搶救制度，大聲復述口頭醫(yī)囑，與麻醉師共同核對無誤再執(zhí)行，并保留安瓿、藥瓶備查，及時記錄用藥過程。術(shù)中如需輸血更要嚴格執(zhí)行“三查、八對”制度，認真檢查血液質(zhì)量、日期 及有無污染，與麻醉師核對無誤后方可輸入，并嚴密觀察有無輸血反應，輸血完畢，保留冷藏血袋48小時備查。
2.5 查對方面：
2.5.1接病人時要嚴格按照查對要求逐項進行查對，注意詢問方式，與病房護士認真交接，避免接錯或放錯手術(shù)間。
2.5.2仔細詢問患者有無藥物過敏史，如是否拔牙、漂唇等，消毒液是否過敏等。
5.3進入手術(shù)室后要嚴格按照手術(shù)安全核查制度的要求進行“三方”核對，即巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師，在麻醉實施前共同核對病人基本情況、皮試、是否體內(nèi)值入物、術(shù)前用藥、過敏史、麻醉手術(shù)知情同意等；手術(shù)開始前，再次核對患者基本情況、物品準備情況等；患者離開手術(shù)室前再核對各手術(shù)物品清點、用藥等，以確保每一個細節(jié)不出任何問題。
2.5.4術(shù)中輸血、用藥嚴格執(zhí)行“三查、八對”制度，保證輸血用藥安全。
2.5.5手術(shù)物品清點嚴格執(zhí)行清點制度，在手術(shù)前、中、后由巡回護士、洗手護士分別共同清點兩遍，并認真檢查無菌物品是否合格，術(shù)中器械是否齊全
2.5.6加強病理標本管理，洗手護士、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生相互督促，保證病理標本送檢無差錯。
2.6 巡回護士及時觀察患者情況、用藥反應及手術(shù)進程，及時補充手術(shù)用物，與患者溝通，消除患者緊張懼感，使其更好配合手術(shù)。及時關(guān)閉吸引器等噪聲源，保持安靜手術(shù)環(huán)境。
2.7.及時準確規(guī)范填術(shù)護理記錄單，嚴禁涂改、漏記、誤記，滅菌指示卡、植入產(chǎn)品標簽必須粘貼在護理記錄單上。增強法律意識，提高書寫質(zhì)量。
2.8 送患者回病房，加強護理，防止管道脫落、返折等，應與病房護士認真進行床頭交接，包括生命體征、切口敷料、麻醉情況、手術(shù)基本情況、術(shù)中用藥等情況，做到安全護送，清楚交接。
2.9 關(guān)心體貼護士，減少社會心理因素帶來的危害，使護士以良好的狀態(tài)完成工作，減少差錯事故的潛在危險性。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
急診醫(yī)學是一門新興的醫(yī)學邊緣學科,是與內(nèi)、外、婦、兒等臨床學科相并列的二級學科[1]。院前急救是急診醫(yī)療體系的重要組成部分。院前急救是傷員未到達醫(yī)院前實施的現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護的醫(yī)療活動。及時有效的院前急救,對于維持患者的生命,防止再損傷,減輕患者痛苦,為進一步診治創(chuàng)造條件,提高搶救成功率,減少致殘率,均具有極其重要意義[2]。
資料與方法
筆者走訪廣西區(qū)內(nèi)、外,了解中小城市院前急救情況,結(jié)合我院實際情況,對2008年3月～2010年3年我科出診人次6882例病人中實施院前急救的4378例病人進行院前急救質(zhì)量評估,對常見的隱患的進行分析總結(jié),同時針對性提出防范措施。
服務質(zhì)量評估包括病人及家屬的滿意度,急診病人疾病的轉(zhuǎn)歸及常見的隱患的原因分析,包括出診是否及時、設備藥品是否能滿足、醫(yī)護人員急救操作是否規(guī)范熟練等進行列表調(diào)查評估。
認定存在安全隱患病例:創(chuàng)造條件可以避免死亡的病例,到達院前生命未得到支持的病例,病人家屬對急救過程不滿意或投訴的病例。
認定不存在安全隱患病例:創(chuàng)造條件不可以避免死亡的病例,到達院前生命已經(jīng)得到支持的病例,病人家屬對急救過程滿意的病例。
醫(yī)患溝通不到位:接聽出診電話時溝通不到位:未詳細詢問地址、聯(lián)系方式,出診地點的標記性物體或特征性建筑物,導致出診時司機因方位不明走彎路、走錯路,出診過程無法有效聯(lián)系患者及家屬及時糾正錯誤的行駛路線,使救護車空跑或延時到達。到達現(xiàn)場未能充分告知使病人或家屬的知情同意權(quán),未能詳細而快速地了解病情,評估療效,特別是危重病人、重癥病人、生命征不平穩(wěn)的病人未能預見性地交代病情。各種院前急救原始資料記錄、院前急救醫(yī)療、護理文書書寫、保存缺陷,部分病人只履行口頭告知義務而沒能書面簽字。個別醫(yī)護人員態(tài)度差,導致溝通困難?？陀^上,急診病人及家屬心情急躁,導致醫(yī)患溝通困難。中小城市市民綜合素質(zhì)偏低,依從性差、暴力傾向嚴重。
急救技術(shù)不夠熟練:個別低年資醫(yī)護人員平時三基基礎不扎實,在緊急情況下心理素質(zhì)差,導致手忙腳亂,未能快速、有效地建立靜脈通道,未能快速有效建立人工氣道,未能及時、正確地使用各種急救儀器設備。
轉(zhuǎn)運途中觀察病人不仔細,未能對病人的病情進行準確性的評估,致使病情加重或者惡化時搶救效果欠佳。
中小城市急診醫(yī)護人員接觸的危重病例相對較少,接受的院前急救培訓相對較少,這也是技術(shù)不夠成熟的客觀原因之一。
醫(yī)療設備藥品準備不足:中小城市急救設備裝備相對落后,因為病例較少,設備利用率較低,給設備維護增加難度造成出診時設備容易出現(xiàn)故障。急診病人涉及到內(nèi)、外、婦、兒等學科,范圍廣,學科交叉較多,藥品準備常常難以滿足?？频囊?。由于出診前對病情估計不足,導致所準備急救藥品、儀器不能滿足需要。
對 策
【關(guān)鍵詞】心內(nèi)科 護理 安全隱患 對策
護理安全是指在法律和法定的規(guī)章制度范圍之內(nèi)，在護理人員護理的過程期間，患者沒有發(fā)生心理、功能以及機體結(jié)構(gòu)上的損害或死亡，也沒有造成障礙或缺陷［1］。目前，我國心內(nèi)科患者中老年人所占的比例正在逐年增加，呈上升的趨勢，而且病情不穩(wěn)定，變化速度較快，使護理更具有特殊性，因此，如何對心內(nèi)科患者的安全進行較全面的分析和把握，有效提高防范對策，對促進疾病的康復，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生有著重要的意義。
1 臨床資料
選擇2010年8月―2011年3月入住我院心內(nèi)科的患者248例，男性136例，女性112例，年齡55歲-90歲，平均年齡69.24歲，其中70歲以上的患者118例?；紗我坏募毙孕募」Ｋ?、冠心病、高血壓、心律失常等?？萍膊〉幕颊哂?6例，其余均合并有2個系統(tǒng)（含2個）以上疾病。常見合并的疾病有：糖尿病、慢性肺源性心臟病、前列腺增生、腦梗死、等。
2 安全隱患的表現(xiàn)及原因分析
可以引發(fā)心內(nèi)科患者的安全隱患的因素有很多，例如跌倒、猝死等，外出檢查時發(fā)生意外，用藥之后的不良反應以及醫(yī)囑執(zhí)行不到位等因素，下面做具體介紹。
2.1 跌倒、墜床：可以引起跌倒、墜床的因素也包括：①疾病因素：由于患者的心臟輸血量的減少，而引起的頭暈、心源性休克；由于患者的呼吸障礙，引起的缺氧和意識短暫停滯；還有由于有些患者的長期臥床，導致的心血管舒張的能力減弱，致使形成的直立低血壓；還有就是由于老年人的感受器官對外界刺激的感受能力減弱也會導致直立低血壓的形成；同樣，老年人的動脈順應性的能力減弱也會形成直立低血壓［2］。老年人臟器功能減退，也使自護功能受限，易發(fā)生跌倒。②環(huán)境因素：地板濕滑、病床無護欄、衛(wèi)生間無扶手、夜間燈光太暗等等；③藥物因素：使用利尿劑、血管擴張劑、抗心律失常等藥物就會導致患者頭暈、頭痛以及低血壓等癥狀。本組患者有4例起床時發(fā)生頭暈跌倒于床旁，有2例大便后跌倒于衛(wèi)生間，有1例睡眠時發(fā)生了墜床。
2.2 猝死：無論是哪種類型的心臟疾病，都會有發(fā)生猝死的可能。冠心病的發(fā)病率是最高的，而且很容易發(fā)生，比如患者受到不良刺激、過度興奮、失眠、飲酒吸煙、氣溫突變等情況都可誘發(fā)。便秘時用力排便也可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心臟破裂猝死。本組有2例患者發(fā)生了心跳驟停死亡。
2.3 外出檢查時發(fā)生意外：心內(nèi)科患者經(jīng)常需要外出進行各項檢查，在進行運送的過程中極易出現(xiàn)心絞痛、心跳驟停的危險。由于計劃不周密，使病人等候時間過長也易導致護患糾紛。本組有1例患者外出做心臟彩超時突發(fā)心絞痛，1例患者照胸片由于等候時間過長導致家屬不滿投訴到護理部。
2.4 用藥之后的不良反應：由于心內(nèi)科患者老年人較多，臟器功能減退，對外界刺激的感受能力減弱，接受應激能力也有限，所以在接受藥物治療之后往往會出現(xiàn)一些不良反應［3］。在本組有25例患者用藥之后發(fā)生了不良反應，主要為：有10例患者使用過擴血管藥物后出現(xiàn)了性低血壓的情況有；有8例患者在皮下注射低分子肝素鈉之后，注射部位皮膚出現(xiàn)了淤血。有 5例患者出現(xiàn)了腹脹、惡心、嘔吐等低血鉀癥狀，有2例患者應用降血壓藥后出現(xiàn)咳嗽、頭暈、頭痛等癥狀。
2.5 醫(yī)囑執(zhí)行不到位：本組有5例患者輸氧過程中出現(xiàn)了氧氣管脫落、反折，2例患者自行停止輸氧，2例患者自行調(diào)節(jié)輸氧流量；2例患者漏服降壓藥物。分析原因主要是由于護理人員與患者及家人的溝通不及時、不到位，護理人員巡視不及時，還有一些患者的記憶力較差，遵醫(yī)行為不良，所以他們時常忘記服藥，還有用藥的劑量、時間把握的也不準確。
3 安全護理對策
3.1 提高護理人員的風險意識，健全風險管理制度：我們要加強護理人員的安全教育、職業(yè)道德教育和專業(yè)知識的教育，健全和完善各項風險管理制度，規(guī)范工作流程，牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”的觀念。除建立健全病區(qū)的安全管理制度外，我們還要建立突發(fā)事件的處理預案，如患者發(fā)生跌倒的預案、發(fā)生心跳驟停的預案、患者外出檢查發(fā)生意外的應急處理預案等等。加強護理質(zhì)量的管理，對于工作中出現(xiàn)的安全隱患和意外事件及時進行總結(jié)，分析改進措施。
3.2 及時準確評估患者的情況：患者入院后護士應及時評估和記錄患者的病情和伴隨癥狀、自護能力，如有無視力障礙、有無跌倒的危險因素等，以及每天所用的藥物，每天發(fā)生的突發(fā)狀況，每天的飲食，每天的狀態(tài)與反應及突發(fā)病情變化等。做到與醫(yī)師溝通及時，以確?；颊叩陌踩?］。護理人員還要對患者的病情進行監(jiān)測，比如患者的血壓、心跳、呼吸、神志等，加強巡視，有預見性地發(fā)現(xiàn)一些安全隱患的苗頭，及時采取有效的預防措施。
3.3 完善防范措施：為了避免患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生，所有病床均應安裝護欄，衛(wèi)生間及病房地板應保持干燥，衛(wèi)生間及走廊應設有扶手，病區(qū)燈光設施設置合理。對于行動不便、年老體弱的患者應建議家屬陪伴?；颊咄獬鰴z查時應與醫(yī)生做好溝通，危重患者根據(jù)評估情況做好相應的準備：如急救物品、呼吸及心臟興奮劑等搶救藥物及用物，醫(yī)生、護士陪同，并隨時注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時搶救［5］。必要時與相關(guān)科室及時預約溝通，做到隨到隨檢。
3.4 做好用藥護理
3.4.1 應用擴血管藥物的護理在用藥前向患者及家屬解釋用藥的目的和注意事項，告知用藥時輸入速度應緩慢，不可隨意調(diào)節(jié)輸液速度，有條件的話使用微電腦輸液泵嚴格控制速度。用藥后出現(xiàn)頭痛、顏面潮紅、心悸等癥狀是由于藥物擴張血管所致。輸液時不可突然改變，輸液完畢臥床休息20分鐘后再緩慢坐起，預防性低血壓的發(fā)生。護士要嚴密監(jiān)測血壓、心率的變化并做好記錄。
3.4.2 應用低分子肝素鈉的護理 用藥前需了解患者有無出血傾向，皮下注射后必須按壓注射部位15-20分鐘，準確按壓針眼處，防止移位引起紫癜、浸潤、疼痛性紅斑。用藥后要觀察皮膚、粘膜、牙齦有無出血點；有無血尿、黑便及消化道出血等情況；
3.4.3 應用降壓藥、利尿藥等的護理 應用降壓藥時向患者解釋按時按量服藥的重要性，不要漏服和多服。指導患者起床及改變時動作要緩慢，防止性低血壓；應用利尿劑時要觀察尿量的變化，注意多進食土豆、紫菜、海帶、花椰菜等含鉀高的食物，觀察有無腹脹、惡心、嘔吐等低鉀癥狀的發(fā)生。
3.5 加強健康教育
在患者入院后即應向患者介紹醫(yī)院的住院環(huán)境和注意事項，使其盡快地適應病區(qū)的情況；在實施各項治療護理措施時向患者及家屬解釋目的及注意事項，如輸氧時應告知輸氧的目的、不可隨意調(diào)節(jié)氧氣流量及拔除氧管等；護士應根據(jù)老年人的性格、文化程度、接受能力等采取多種多樣、方便靈活的健康教育方式，強化患者的遵醫(yī)行為，提高護理的安全性和有效性。
4 小結(jié)
針對心內(nèi)科患者存在的安全隱患問題，我認為在不斷提高醫(yī)療、護理水平的同時，還要不斷提高護理人員的安全意識和風險管理意識，強化內(nèi)部管理，及時消除不安全隱患，這樣才能為患者提供安全、滿意的優(yōu)質(zhì)服務，有效提高護理質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
參考文獻
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社區(qū)護理安全是護理質(zhì)量的基礎，是優(yōu)質(zhì)服務的關(guān)鍵，也是防范和減少醫(yī)療事故及糾紛的重要環(huán)節(jié)。社區(qū)護理工作面對婦女、兒童、老年人、這一特殊的服務對象，一旦出現(xiàn)事故，造成的損失將無法挽回和彌補[1]。因此在社區(qū)護理工作中，提高法律意識，規(guī)范護理行為，強化安全管理和質(zhì)量管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，最大限度的降低護理差錯的發(fā)生，確?；颊叩陌踩?，是時代賦予護理工作者的責任。近3 年來本院加強了護理安全管理，全員提高了安全意識，使護理差錯的發(fā)生率大大降低，無嚴重差錯，本年度無護理糾紛，一般差錯也明顯下降，取得了良好的社會效益。
1 影響社區(qū)護理安全的主要因素
1.1 護士的責任心不強 在日常工作中，由于護士的服務意識差，對患者缺乏耐心，態(tài)度粗暴，觀察病情時粗心大意，工作不認真，違反操作規(guī)程、護理常規(guī)，過失造成患者的人身損害。
1.2 護理風險告知不夠 護理工作的部分功能是具體執(zhí)行醫(yī)囑，是醫(yī)療行為的一部分，因此護理工作本身也存在很大的風險，護理人員在執(zhí)行風險比較大的護理行為時，要充分執(zhí)行告知義務，保障患者享有知情同意權(quán)，配合治療，從而避免出現(xiàn)不良后果。
1.3 護士的法律意識淡薄 只重視解決患者健康問題，而忽視潛在的法律問題。如把患者的隱私在不適宜的場合談論，完全沒有意識到到言行已侵犯了患者的隱私權(quán)和保密權(quán)[2]，引起不必要的麻煩。
1.4 護理人員不足、缺編 護理人力資源的缺乏，尤其是患者的護理需求增多，使護士超負荷工作，只能勉強完成工作，容易產(chǎn)生急躁情緒，服務不到位，給患者帶來不安全感。
1.5 護士專業(yè)水平低技能差 在社區(qū)工作的護士大多是資格低、學歷低的護士，理論不扎實，操作技能差，工作經(jīng)驗不足，常常不能滿足患者的身心護理需求，在發(fā)生意外時由于緊張對各種搶救技能及搶救儀器不夠熟練，引起患者及家屬不滿，產(chǎn)生護患矛盾，引發(fā)護理糾紛。
2 防范措施
2.1 提高護士的服務意識 護理部根據(jù)護理工作的特點。制定了有效的服務標準,規(guī)范了護理行為和文明用語。定期進行滿意度調(diào)查，對存在問題開會討論限制整改，管理人員跟蹤檢查,要求護士主動耐心的、經(jīng)常的與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系，及時消除誤會，取得患者及家屬對護理工作的理解和支持。
2.2 加強安全及法律知識教育 使廣大護理人員學法、懂法、用法。自《醫(yī)療事故處理條例》頒布之后，護理部每年舉辦2次相關(guān)內(nèi)容的授課學習，各科室每月組織1次安全、法律知識的學習和討論，查找隱患，杜絕差錯。通過學習，使全體護士不斷提高安全法律意識，在尊重和維護患者合法權(quán)益的同時，懂得運用法律武器維護自己的合法權(quán)益。
2.3 合理安排人力資源 增加人員，合理安排班次是提高護理質(zhì)量，確保護理安全減少護理糾紛的重要措施[3]。護士長在人員安排上必須注意工作能力，工作經(jīng)驗的搭配，根據(jù)工作量實行彈性排班，適當增加中午班、夜班護士的技術(shù)力量，特別是節(jié)假日，要求護理人員放棄休息時間，做到科學配置護理人員,滿足社區(qū)工作需要。
2.4 加強對護士進行規(guī)范性培訓 每年對全體護理人員進行2 次以上三基理論考試。組織護士業(yè)務學習,鼓勵護士參加?？?、本科等再教育，選派業(yè)務骨干、護士長到上級醫(yī)院進修或參加專業(yè)講座等學習，不斷拓寬知識面，更新觀念，提高素質(zhì)。同時狠抓操作技術(shù)的訓練，由護理部先考護士長，再由護理長分成若干小組對全體護理人員進行操作考核，要求人人熟練掌握基本技術(shù)操作和危重患者的搶救技術(shù)。從根本上防止因技術(shù)操作不熟練，影響患者搶救而發(fā)生的護理差錯，保證了護理安全的落實。
2.5 建立護理安全監(jiān)控體系 護理管理人員不定期檢查，抽查三查七對制度執(zhí)行情況及藥品、設備、搶救物品、患者安全等情況,并結(jié)合提問安全制度中應知應會內(nèi)容，隨機抽查查對制度和各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，對社區(qū)護理安全工作的真實情況，進行督查、反饋，完善防范措施。各社區(qū)組對在班護士的安全護理制度執(zhí)行情況進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，消除不安全隱患。并及時上報，護理部每季度召開護理安全分析會，找出不安全原因，制定防范措施，使護理安全管理工作做到層層把關(guān),確保護理工作安全運行。
3 小結(jié)
患者在看病的整個過程中,在護理工作的每一個環(huán)節(jié)上,均有可能涉及到各種潛在的法律問題,護理人員必須提高安全、法律意識,不斷學習,努力提高自身素質(zhì),嚴格落實查對制度和各項規(guī)章制度,從法律角度規(guī)范管理,將安全隱患消滅在萌芽中,為廣大患者提供高質(zhì)量、溫馨、安全、滿意的優(yōu)質(zhì)服務。
參 考 文 獻
新生兒病房是醫(yī)院高風險科室，護理方面存在許多風險以及缺陷。[1]對輸液風險的管理為護理管理重要內(nèi)容。因新生兒其特殊生理情況，并且輸液要求較高，速度以及劑量的控制更加嚴密，近年來疾病譜逐漸復雜，給藥形式也逐漸多樣，輸液設備的廣泛使用，導致新的輸液風險發(fā)生。[2]本次研究對我院在2013年3月至 2014年3月上報在輸液護理方面存在缺陷以及病人家屬的投訴記錄，分析評價出現(xiàn)的輸液風險，并制訂管理措施，在控制輸液風險方面取得良好效果，報告如下：
1方法與資料
1.1一般資料 我院在2013年3月至2014年3月期間新生兒病房共輸液4551次，其中2013年3678次，2014年873次。
1.2 方法
1.2.1 規(guī)范無陪護病房的輸液規(guī)程 （1）安全針留置穿刺（2）留置針的維護程序 （3）處理液體外滲過程（4）規(guī)范輸液泵使用（5）外出患兒檢查核對流程（6）規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行（7）護士責任巡視制度（8）上報藥物發(fā)生不良反應流程（9）輸液反應記錄以及處理。
1.2.2 培訓無陪護新生兒病房的護理人員輸液，增強護理人員相關(guān)輸液知識。
1.2.2.1培訓形式 由擔當靜脈治療專科護士進行操作的培訓，護士長擔任與靜脈治療有關(guān)知識以及流程規(guī)范的理論培訓。
1.2.2.2培訓內(nèi)容 程序課程按照魚骨圖進行設計（1）血管解剖（2）用藥種類以及藥物計算的方法（3）藥物性質(zhì)（4）導管的維護方法（5）輸液泵出現(xiàn)報警原因及處理方法（6）留置針的穿刺技巧與規(guī)范（7）液體發(fā)生外滲的處理（8）并發(fā)癥處理（9）職業(yè)暴露的處理過程。
1.2.2.3 培訓時間 每季進行1次操作和理論培訓 每次為2h課時，其中護士聽課應不低于6課時》。
1.2.2.4效果評價 每季對科室護士抽查并考試，主要內(nèi)容是在上季度的培訓項目的操作技巧。成績大于90分為合格，在理論學習3個月后進行考試，成績大于80分為合格。
1.3 統(tǒng)計學方法 本次研究采用SPSS12.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用X2檢驗進行計數(shù)資料分析，當P
2 護理對策
2.1培養(yǎng)護士職業(yè)道德以及慎獨精神 相關(guān)課程主要有（1）培養(yǎng)護士的職業(yè)道德（2）對團隊協(xié)作進行安全分析（3）輸液缺陷案例討論（4）慎獨精神的培養(yǎng)（5）護理人員的服務意識以及護理風險。
2.2安全器具使用（1）使用嬰兒理發(fā)器 自2013年3月開始應用嬰兒理發(fā)器對輸液患兒進行備皮無頭皮刮傷發(fā)生（2）輸液裝置的螺口連接 自2013年3月開始應用帶有BDQ-Sytetm無針型密閉式的輸液接頭BDPegasusTM留置針和輸液器螺口連接，降低接口發(fā)生松脫導致藥液的浪費以及患兒針刺傷風險（3）應用安全固定器具 應用3M 防止過敏的透明敷料對新生兒行導管固定，并且加上3M繃帶對四肢留置導管進行固定，網(wǎng)狀頭套固定頭皮靜脈（4）選取輸液工具要合理 在新生兒四肢進行留置針輸液期間，由于其皮下脂肪較薄，容易出現(xiàn)輸液發(fā)生外滲，盡量避免進行前額正中的血管穿刺和使用離心方向進行穿刺輸液。
2.3對醫(yī)囑查對以及費用的核對制度進行規(guī)范 完善患兒出院前的費用核對，尤其對危重以及死亡患兒費用核對。
2.4對護士的輸液和巡視行為進行規(guī)范 指導護士按照一看二觸三對照方法，每30min觀察一次輸液的流速，部位以及余量，并記錄。
2.5增強對四新人員管理 加強管理新來護士，實習護士生，新來病人以及新來醫(yī)生等。以及學習新的物品，藥品，材料，操作，知識以及規(guī)定。
2.6上報缺陷以及討論制度（1）進行無懲罰的缺陷呈報制度，護士反映遇到輸液問題以及安全隱患（2）以出現(xiàn)的護理差錯做案例，進行討論，吸取教訓。（3）召開護理發(fā)生糾紛的案例分析會議 護士長通報上月的改進情況，并分析討論本月出現(xiàn)護理缺陷。
3. 結(jié)果
4 討論
4.1輸液風險發(fā)生原因
4.1.1管理因素 包括規(guī)章制度不完善，監(jiān)督力度不足，護理人員的管理意識弱，培訓護理人員的力度不足等。[3]
4.1.2護士因素 護士慎獨精神的缺乏，在無患兒家屬情況下，查對制度的執(zhí)行不嚴格。未核對患兒身份并未能認真對病房巡視，未及時發(fā)現(xiàn)以及處理發(fā)生的液體外滲等情況，缺乏相關(guān)藥物知識。藥物劑量計算錯誤，操作技術(shù)水平不同處理并發(fā)癥方法不正確。
4.2輸液風險護理的防范
4.2.1提高護士職業(yè)道德和能力 輸液安全和慎獨精神關(guān)系緊密，需要護士有較高職業(yè)道德以及技術(shù)，要了解輸液安全隱患，提前做好防范，減少風險的產(chǎn)生。
4.2.2增強護士防范意識 新生兒病房其特殊性較強，如有不慎導致缺陷，給病人造成痛苦，導致重大的損失，引發(fā)醫(yī)患矛盾，對醫(yī)院信譽以及發(fā)展造成不良影響，要增強護理人員的安全意識教育，實行風險意識的培訓，增強風險管理，加強護士對風險的防范意識，提升操作技能和護理質(zhì)量，在根本上對新生兒無培護病房的輸液風險進行防范。
參考文獻：
2007年6月～2009年6月我院門急診輸液室患者29160例,發(fā)生輸液反應42例(循環(huán)負荷過重3例,藥物不良反應37例,暈厥2例)。糾紛7例(溝通不良2例,輸錯藥液2例,技術(shù)不過硬1例,處理問題不及時2例)。藥物配制錯誤27次(查對不嚴6次,劑量錯誤3次,加錯瓶7次,溶酶不當8次,配伍不當3次)。杜絕差錯128次(醫(yī)囑單與處方不一致16次,配伍不當13次,患者身份不符37次,發(fā)錯藥42次,醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄錯誤20次)。
輸液反應、護理缺陷的原因:①患者對輸液滴速快慢缺乏正確的認識。有研究[1]報道,患者自行調(diào)節(jié)輸液滴速過慢占23.3%,加快滴速者占80%。原因分析:輸液存在的限制和空間的制約,常給患者帶來不同程度的心理不適;患者往往由于工作、學習時間緊張,想盡早結(jié)束輸液;由于某些藥物刺激,患者感覺疼痛自行調(diào)慢滴速。②個別患者空腹輸液引起“暈針”。原因分析:患者因病無食欲或認識不足。機體在空腹狀態(tài)下代謝減弱,針刺激活機體產(chǎn)生一系列的生理變化,易引起頭暈、惡心、腹痛等。③患者自行調(diào)換輸液位置。患者在輸液室碰見熟人或嫌自己所在位置不適等而自行調(diào)換位置。④患者在輸液進行中自行提藥瓶離院?；颊咭蛴屑笔马汃R上離院。⑤患者未認識到藥物過敏試驗可能導致嚴重的過敏反應,皮試后自行離開皮試等候區(qū)。⑥護士巡視病房不及時,輸液結(jié)束后患者自行拔液體。⑦患者輸液后的穿刺部位有皮下瘀血?；颊甙磯横樠鄣姆椒ê蜁r間不當。⑧個別護士缺乏藥理知識,未按輸注藥物的使用說明、不良反應及患者病情來合理調(diào)整滴速。
糾紛產(chǎn)生的原因:①患者到輸液室排隊交藥,在輸液高峰時段,護士因忙接藥后未告知患者輸液需等候的時間,而患者由于從掛號到輸液經(jīng)過多次排隊,情緒已不佳,再加上疾病的折磨,患者等候時間較長,此時如果護士與患者溝通不到位,患者往往會把就醫(yī)過程中的不滿發(fā)泄到護士身上,護士工作中稍有疏忽就可能導致投訴。②在輸液高峰時段,巡視時間相對不足,液體輸完、藥物外滲、藥物點滴不暢等,護士未及時到位而患者又不知如何處理,此時極易引起患者或家屬的不滿而投訴。③護士工作責任心不強:患者自行調(diào)換輸液位置,護士不認識患者,護士又未認真核對而出錯;護士未嚴格執(zhí)行查對制度和操作規(guī)程而配錯藥或溶媒,輸液或換液時又未認真核對而出錯;病室嘈雜,護士呼叫與其名字相近的其他患者時,患者匆忙答應而護士又未認真核對致使出錯。以上三種情況雖然被及時發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)不良后果,但出現(xiàn)了護理糾紛。④年輕護士靜脈穿刺技術(shù)不過硬且態(tài)度不端正而產(chǎn)生糾紛。
藥物配制錯誤的原因:①護士在藥物配制過程中未嚴格執(zhí)行查對制度,因工作忙亂未按操作流程或按定勢思維方式導致配錯液體、醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄錯誤。②注意力不集中,不同瓶的藥物加入同一瓶內(nèi)或溶媒使用不當。③小劑量藥品計算錯誤致配制錯誤。④藥物的配伍禁忌不明,存在禁忌的藥物于同一瓶中配制。
護 理
根據(jù)各個班次輸液工作量情況,合理安排護士人數(shù),實行二線值班,隨時準備應對突況。推行電話預約,盡量使次日輸液的患者避開治療高峰期。
加強護士的職業(yè)素質(zhì)教育,提高安全意識。重視基礎知識的考核、禮儀和患者溝通的技巧的培訓。嚴格執(zhí)行查對制度,對工作中發(fā)生的問題及時反映,及時改正。
強化告知制度,規(guī)范輸液治療過程中的行為,在輸液治療過程中護患雙方共同參與,使患者對輸液治療的風險認知度和依從性得到提高,確?；颊甙踩?。
制作藥物說明本,收集輸液常用藥物說明書并及時更新,便于護士對不熟悉藥物的信息及時查找。制作藥物劑量換算表、常用的藥物配伍禁忌表。
安排專職人員加強巡視,重點觀察輸液滴速、有無心慌、液體外滲及不良反應,認真做好交接班。
加強同其他科室的溝通,如及時同藥房人員核對藥物發(fā)放、醫(yī)生的醫(yī)囑單等方面的問題并及時糾正。
1.1.1法律意識意識淡薄
一些護理人員對法律知之甚少，在工作中會無意識地違反法律規(guī)定；同時也經(jīng)常會忽視護理人員的知情權(quán)，在對患者進行護理的過程中不重視告知義務。
1.1.2專業(yè)水平低下
醫(yī)院的護理人員很多都學歷較為低下，其文化水平及專業(yè)水準都較為低下，在平時也不注意學習提高自己，使得自身的整體素質(zhì)不高。專業(yè)知識不夠，再加上護理經(jīng)驗不足，導致在具體的工作中不能正確熟練地操作，常發(fā)生儀器不會用、操作步驟不正確的現(xiàn)象，從而給患者帶來不可預見性的安全問題。
1.1.3責任心不強
這是導致發(fā)生安全隱患的主要原因之一。護理人員在平時不注意責任心的培養(yǎng)，對患者本身就缺乏責任心與同情心，不能與患者建立起良好的護患關(guān)系，由于護理人員的責任心不足，常會導致在工作時不認真，不能按時巡視患者病房；工作時不能一心一意，常發(fā)現(xiàn)在工作時一些護理人員玩手機、打電話、吃東西，不能正常有效的工作；這些不良的行為往往會引發(fā)安全問題。護理人員不能專心地工作，當患者病情有變化時不能及時發(fā)現(xiàn)并給予處理，從而耽誤患者的治療，甚至導致更嚴重的情況的發(fā)生。
1.1.4工作環(huán)境復雜，人際關(guān)系不和諧
醫(yī)院本身就是一個小社會，人員較為復雜，往往會因為同一個小的問題而引起醫(yī)生、護士、患者間產(chǎn)生矛盾，引發(fā)出了醫(yī)護、護患間的糾紛。若這些關(guān)系處理不當或得不到緩和，將會導致患者對醫(yī)院產(chǎn)生反感的心理，護士對醫(yī)生產(chǎn)生不服從的心理，從而引發(fā)各種醫(yī)療問題，使得醫(yī)院陷入各種法律糾紛當中。
1.2患者自身的原因
護理工作不是護理人員單方面的事情，它需要患者的有效配合才能更好地完成。而在實際的護理過程中，一些患者缺乏醫(yī)學知識，不按照醫(yī)護人員的要求去做，不能很好地配合護理人員，養(yǎng)成不良的生活習慣，對疾病的恢復造成不良的影響；而有些患者對于自身的疾病不了解，當病情發(fā)生變化時不遵醫(yī)囑及時到院就診，從而耽誤疾病的治療；另外還有些患者情緒易激動，這些都會為護理安全問題埋下隱患。
1.3醫(yī)院方面
從大的方面來說醫(yī)院的環(huán)境設施也是導致安全問題出現(xiàn)的重要原因，醫(yī)院的儀器、設施不夠齊全，對于患者的疾病不能做出及時的診斷與治療；同時醫(yī)院的衛(wèi)生環(huán)境較差，不利于疾病的恢復，醫(yī)院的設施設備不能及時的更換，從而為護理安全問題埋下一定的隱患。
2管理對策
2.1加強護理人員的法律培訓，增強其法律意識
首先護理人員應知法、懂法，要不斷增強自身的法律意識，醫(yī)院要定期舉行法律知識學習討論會，就醫(yī)院出現(xiàn)的問題進行討論，從而培養(yǎng)護理人員的用法觀念，使得護理人員懂得尊重患者，患者在該種環(huán)境下也能享受到一定的權(quán)利。
2.2加強專業(yè)知識指導，增強護理人員的護理能力
作為一名護理人員首先應增強自身的專業(yè)知識，定期參加醫(yī)院舉辦的專業(yè)知識考核，不斷提高護理能力。在理論知識的指導下能夠熟練地操作各儀器設備，懂得操作步驟與技巧，在患者病情出現(xiàn)異常的時候能夠及時發(fā)現(xiàn)并給予有效的處理。在護理的過程中應嚴格掌握患者的各生命體征，分析患者發(fā)生變化的原因，并能應急處理，將意外事故消滅在萌芽中。
2.3合理配置護理人員，減輕工作壓力
由于醫(yī)院護理人員的缺編，護理工作十分緊張，這在無形中加大了護理人員的工作負擔。因此，醫(yī)院應做好人力資源的配置，合理安排護理人員的護理工作，實行彈性排班制，盡量減輕護理人員的工作壓力，從而提高護理質(zhì)量。
2.4改善患者就醫(yī)環(huán)境
要為患者營造一個舒適安全的就醫(yī)環(huán)境，加強衛(wèi)生環(huán)境的檢查，做好醫(yī)院的清潔、消毒工作；對于醫(yī)院的器械、設備等必須進行定期檢查，檢查設備的運行情況，及時更換，從而保證正常工作。
2.5注重對患者的身心保護
患者由于疾病的困擾在身心兩方面均受到損傷，因此，在平時的護理過程中應注重加強患者的身心護理；對于身體較為虛弱的患者要加強其體育鍛煉，增強體質(zhì)，護理人員應正確指導，根據(jù)患者的身體條件選擇合適的運動。對于體質(zhì)較弱的患者，可以引導其進行適當?shù)腻憻挘缭卺t(yī)院里散步、做運動，護理人員可以給出一些正確的指導。在飲食方面，護理人員應根據(jù)患者的飲食習慣為其制定合理的用餐計劃，指導患者科學合理地飲食；同時，患者在用藥前應講明藥物的過敏史、不良反應等，要囑患者按醫(yī)護人員的要求進行用藥。另外，在日常的護理中要注意患者的情緒，加強與患者的溝通交流。
院前急救是急診醫(yī)療體系的重要組成部分，與院內(nèi)急救密切相關(guān)。院前急救是傷員未到達醫(yī)院前實施的現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護的醫(yī)療活動。及時有效的院前急救，對于維持患者的生命，防止再損傷，減輕患者痛苦，為進一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少致殘率，均具有極其重要意義[1]。隨著社會不斷地進步，人們的維權(quán)及法律意識不斷增強，院前急救面臨嚴峻考驗。由于院前急救大多在眾目睽睽之下進行，醫(yī)護人員在救護過程中稍有不慎，容易引起醫(yī)療糾紛。如何避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生是每個醫(yī)護人員必須考慮的問題。
1臨床資料
分析總結(jié)我科2005~2007年院前急救糾紛27例，其中投訴出診時間長15例，醫(yī)護操作不熟悉5例，設備及藥物不全4例，患者墜床3例。
2安全隱患
2.1院前急救安全隱患
2.1.1出診不及時接聽120電話時未詳細詢問地址、聯(lián)系方式，導致出診時司機因方位不明走錯路，而又無法有效聯(lián)系患者，使救護車空跑或延時到達。急救人員搶救意識不強，未能在規(guī)定時間內(nèi)出診。司機對道路不熟悉或交通不暢，特別是上下班人流高峰期，影響急救車行使的速度，造成出診到達現(xiàn)場時間延誤。
2.1.2急救反應慢出診時未詳細詢問患者病情，對傷病員評估不足，未能更好地針對患者的實際情況攜帶藥品及儀器，導致到達現(xiàn)場急救時由于藥品及儀器不符合現(xiàn)場使用，再折返車內(nèi)拿取所需費時，而對傷員延時救治。
2.2現(xiàn)場急救隱患
2.2.1醫(yī)囑查對存在安全隱患院前急救時受環(huán)境和條件所限，護士都是執(zhí)行口頭醫(yī)囑，增加了出差錯的幾率。現(xiàn)場執(zhí)行口頭醫(yī)囑時除“三查七對”外，更強調(diào)“三清一復核”即聽清、問清、看清和醫(yī)生復核，保證搶救過程忙而不亂和治療安全。用藥后詳細記錄用藥時間、劑量[2-4]。
2.2.2急救設施、設備、藥品存在不安全因素院前急救不僅現(xiàn)場衛(wèi)生條件差，還受到攜帶急救藥品、設備等限制，客觀上為急救工作安全性增加了一定難度。
2.2.3急救技術(shù)掌握不熟練在緊急情況下手忙腳亂，未能及時、正確地使用各種急救儀器設備，未能快速、有效地建立靜脈通道，保證急救藥物的使用。
2.3轉(zhuǎn)運途中安全隱患
轉(zhuǎn)運途中路況不良，車內(nèi)照明不佳，對患者的病情觀察不細致，或者醫(yī)生坐在副駕駛位置，未與護士一同坐在患者旁邊觀察患者病情，導致病情變化不能及時搶救。
運送時沒有拉起床欄，對不合作的患者沒及時使用約束帶，致患者摔下車床。
2.4護理文書不規(guī)范
不重視院前搶救護理記錄，記錄不及時、不詳細。
3對策
3.1及時出診
確保在規(guī)定時間內(nèi)（5min）出診，根據(jù)“120”指揮中心發(fā)送出車通知單上提供的地址、電話，直接與患者或家屬聯(lián)系，保證出車路線正確，情況許可下，讓患者家屬于指定位置等候，避免尋找，延誤時間。同時由醫(yī)生了解患者病情，護士及時評估，并根據(jù)病情準備急救藥品、儀器，使其處于應急狀態(tài)，保證到達現(xiàn)場可以快速、準確使用，保證搶救工作順利進行。
3.2加強理論技能培訓
護士應具備相應的綜合醫(yī)學理論知識和現(xiàn)場救治的基本技能。定期對護士進行心肺復蘇、氣管插管、人工呼吸、電擊除顫、心電監(jiān)護、穿刺留置輸液、處理復合傷等培訓和考核，提高現(xiàn)場急救應急能力及服務質(zhì)量。
3.3加強途中轉(zhuǎn)運護理
3.3.1心理護理患者和家屬的感受最為重要，做好患者和家屬的心理疏導，保持良好的急救環(huán)境，及時、簡明、扼要地介紹各種治療、護理措施是確保急救護理程序順利進行不可缺少的環(huán)節(jié)[5]。在轉(zhuǎn)運前應向患者及家屬做好解釋工作，說明途中可能出現(xiàn)的情況，以取得患者及家屬的合作、諒解，穩(wěn)定患者及家屬的情緒。
3.3.2安全護理轉(zhuǎn)運時固定車床，拉起床欄，對不合作患者使用約束帶，保持合適安全的轉(zhuǎn)運，意識障礙者，取平臥位，頭偏向一側(cè)。
3.3.3嚴密監(jiān)測生命體征注意觀察患者意識、呼吸、脈搏、血壓、面色，對意識清醒者，定時進行簡短對話以判斷意識的改變；意識障礙者，隨時觀察瞳孔的變化。
3.3.4應急處理發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時處理，保證搶救藥品、儀器及時、正確使用。
3.3.5強化風險意識醫(yī)療行為本身是一種特殊性質(zhì)的行為，具有緊急搶救性、高技術(shù)性、結(jié)果的不確定性和高風險性，而院前急救面對的是病情復雜多變、危重、年齡不一、文化層次及社會背景不同的各種疾患人群，其病情變化中交織著多種因素，稍微疏忽，可能會鑄成大錯[6]。院前急救人員應認識到工作的高度風險性，對危重患者的病情變化要有預見性。完善急救流程，定期對急診科醫(yī)護人員培訓《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)知識，增強風險意識。
3.3.6加強救護車管理救護車應保持完好的備用狀態(tài)，物品、儀器、藥品準備齊全、充分、完好。每班認真交接，定人、定期檢查，排除不安全隱患，確保急救暢通。
3.3.7規(guī)范護理文書重視院前急救護理文書的書寫，在完成急救任務的基礎上，準確、及時地書寫院前護理記錄，記錄出診到達時間、上車時間、到院時間、搶救措施實施時間、內(nèi)容，包括：生命體征、病情的變化及執(zhí)行醫(yī)囑的時間，使記錄具有真實性、完整性、及時性、準確性[7]。
3.3.8良好的心理素質(zhì)院前搶救過程直接受現(xiàn)場人員監(jiān)督，面對搶救場面要沉著、冷靜、穩(wěn)重、嚴肅，排除外界各種干擾，做到臨危不亂，緊張而有序地開展搶救工作。
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引 言
隨著全球氣候的變化，雷電等極端天氣事件發(fā)生頻率陡增，校園的雷擊事故也屢見不鮮，典型的“07.5.23”重慶市開縣某小學雷擊事件，就造成了7名學生死亡、39人受傷的慘劇，讓人觸目驚心。我們必須以科學的態(tài)度認真剖析當前校園防雷安全工作存在的隱患及原因，深入研究校園防雷技術(shù)措施和預防雷災對策，以徹底消除校園雷災隱患，保障師生的人身財產(chǎn)安全。
1 校園防雷安全存在的主要隱患
1.1直擊雷防護存在的普遍問題
（1）建筑物沒有安裝防雷裝置。這些建筑大多為二層以下的校舍、食堂、廁所、傳達室、運動場看臺等，有的為舊時建筑；
（2）防雷接閃器不符合規(guī)范要求。校舍維修及防雷裝置日久缺乏維護等原因，造成接閃器倒伏、斷裂、銹蝕嚴重，避雷帶支柱脫落；接閃器材料規(guī)格偏小；樓頂不同高處接閃器布設不完整；樓頂上架設的天線、熱水器、空調(diào)外機或廣告架等金屬構(gòu)件未采取有效防雷措施或沒有與防雷裝置連接；
（3）建筑物設有接閃器，但無引下線，易成引雷禍端；引下線間距過大或敷設部位不符合要求；引下線材料規(guī)格偏小、腐蝕嚴重甚至銹斷；
（4）接地電阻值不符要求。金屬屏蔽管、配電柜的PE和金屬構(gòu)件等未作接地連接，或雖已連接但阻值超標；
（5）運動操場等開闊地帶未受雷電防護裝置有效保護；
（6）旗桿未可靠接地，未設置警示牌等。
1.2內(nèi)部系統(tǒng)防雷存在的普遍問題
（1）電源總配電柜、機房配電箱沒有安裝SPD或安裝的SPD已損壞。
（2）防雷電流感應、防雷電波侵入措施薄弱。架空線纜、各類弱電進線未作埋地、屏蔽措施，線纜纏繞在防雷接閃器部位；
（3）配電箱、機房、多媒體教室、廣播系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)等設備未接地；消防管等金屬構(gòu)件未作等電位連接；
（4）計算機房設置在頂樓，或計算機房設備未作等電位連接、防靜電地板沒有接地措施等。
2 校園防雷安全隱患的原因分析
分析當前中小學校存在防雷安全隱患的原因，主要有四個方面。
2.1對校園防雷安全工作的重要性認識不足
部分學校對防雷安全工作重視不夠，防雷意識淡薄，存在僥幸心理，雷電防御知識普及宣傳缺乏。
2.2落實防雷安全責任制和具體措施不到位
防雷安全管理責任制不健全，具體責任部門和防雷安全管理人員不明確，許多學校沒有建立防雷裝置定期檢查、維護、年度檢測等防雷安全制度和防雷應急預案，防雷安全未納入學校安全工作范疇，未建立相關(guān)工作檔案。
2.3舊校舍雷電防護設施沒有實施有效改造
學校建校歷史普遍較悠久，舊校舍的防雷設施相對不完善，且沒有采取有效措施加以改造；有些實施了改造，但設計和施工不規(guī)范，給校園防雷安全留下隱患。
2.4部分新改建校舍使用前未進行防雷驗收
新改建校舍特別是農(nóng)村、郊區(qū)學校存在建造前未經(jīng)過防雷裝置設計技術(shù)審查，建成后未經(jīng)防雷竣工驗收就投入了使用。
3 校園防雷安全防御的具體對策
針對校園防雷安全存在的主要隱患問題和原因，為完善校園防雷設施、強化防雷安全工作，應采取科學的防雷技術(shù)措施和預防對策。
3.1進一步提高校園防雷安全重要性認識
校園的防雷安全直接關(guān)系到廣大師生人身和國家財產(chǎn)的安全，關(guān)系到社會和諧穩(wěn)定。要高度重視，認清校園防雷安全工作的嚴峻形勢，進一步提高其重要性和必要性的認識，切實采取有效的措施，確保校園防雷安全萬無一失。
3.2建立健全校園防雷安全工作責任制
（1）學校要建立健全防雷安全責任制度，完善雷電災害應急預案，落實責任部門和防雷安全管理人員，建立防雷安全工作檔案；
（2）各級教育和防雷安全監(jiān)管部門要履行好對校園防雷安全的監(jiān)管職責，強化防雷安全常態(tài)化檢查，督促學校將防雷安全納入學校安全工作范疇，落實好各項防雷安全措施。
3.3抓好校園防雷安全隱患的整改實施
要在排查檢測鑒定的基礎上，把校園防雷安全隱患整治納入校舍安全工程改造計劃，加大資金投入，因地制宜地進行設計和施工，防雷技術(shù)措施應符合現(xiàn)行規(guī)范要求。
（1）外部防雷技術(shù)措施：
①校園各類建（構(gòu)）筑物應安裝避雷帶或避雷針，其布設應符合技術(shù)規(guī)范要求，以有效保護建（構(gòu)）筑物；
②引下線宜均勻?qū)ΨQ布設，間距、材料規(guī)格、敷設部位要符合要求；明敷引下線應牢固、平整，且遠離人員活動區(qū)域，距地面上方1.8 米部分設絕緣保護層，設置警示牌；
③接地裝置應完備，接地阻值符合相關(guān)要求；
④樓頂架設的金屬構(gòu)件應作可靠接地，接地阻值宜≤10Ω；
⑤有線廣播、信號網(wǎng)線、電話線等線路不能纏繞在防雷接閃器部位；
⑥運動操場等開闊地帶應受周邊建筑物防雷接閃器的有效保護，未處于保護范圍內(nèi)的，應增設避雷線或避雷針；
⑦旗桿、路燈桅桿要按要求進行可靠接地，旗手站立處應放置木板、膠皮等絕緣腳墊，并設置警示牌。
（2）內(nèi)部防雷技術(shù)措施：
①架空電纜線、信號線應采用屏蔽電纜或穿金屬套管不少于15m埋地進入，進入端要作防雷電感應、防雷電波侵入保護接地；
②電源總配房、機房配電箱應安裝相應規(guī)格SPD；有電化教室的樓層需安裝兩級SPD，設備要作保護接地；
③衛(wèi)星接收裝置、信息網(wǎng)絡接口、交換機等端口處應安裝信號SPD；
④教學樓金屬樓梯扶手、消防管及室內(nèi)金屬構(gòu)件等應作可靠等電位連接或與防雷裝置連接；
⑤計算機房應考慮設置在中間樓層，設備應做好等電位連接；靜電地板要多點接地。
3.4強化校園防雷安全的源頭管理
（1）新改擴建項目防雷裝置必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用；
（2）新建校舍的防雷裝置設計需經(jīng)技術(shù)審查符合規(guī)范要求后方可開工；校舍完工后，應進行防雷裝置竣工驗收合格后方可投入使用；
（3）應委托具備相應資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)機構(gòu)實施防雷裝置檢測。
3.5切實落實防雷設施日常維護與定期檢測
（1）加強校園防雷裝置的日常檢查維護工作。制定常規(guī)檢查和維護制度，安排專人負責日常檢查維護工作，發(fā)現(xiàn)防雷裝置存在隱患時，應及時采取措施；
（2）防雷裝置實行每年一次的定期檢測制度，應主動委托具有相應資質(zhì)的防雷專業(yè)技術(shù)機構(gòu)進行年度定期檢測；
（3）對年度定期檢測中發(fā)現(xiàn)的防雷裝置安全性能隱患問題，要及時進行整改，消除校園雷災隱患。
3.6推M師生防雷避險知識的宣傳教育
（1）加強防雷科普宣傳教育，增強師生依法防雷、科學防雷、主動防雷的意識，提高師生防雷避險、自救、互救能力，并不斷地推動全社會對科學防雷的認知；
（2）定期組織師生開展雷電災害防御演練，著力提高應急處置雷擊事件的能力。
4 結(jié)束語
校園是教書育人、學生聚集的場所，校園安全事關(guān)到廣大師生人身和國家財產(chǎn)安全，事關(guān)群眾切身利益，事關(guān)社會和諧穩(wěn)定。隨著教育事業(yè)的快速發(fā)展，學校建筑物不斷增多增高，電化教育、遠程教育等信息技術(shù)應用日益普及，校園雷災隱患也隨之增加，防雷安全工作越顯重要。因此各學校要居安思危，警鐘長鳴，強化措施，落實責任，以科學的態(tài)度認真對待雷電，增強綜合防雷能力，確保校園安全。
