時(shí)間：2023-04-06 18:48:55
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[關(guān)鍵詞]中藥；飲片；鑒別
中藥飲片的真?zhèn)?，直接影響到臨床療效的發(fā)揮及患者的用藥安全，因此熟練掌握中藥飲片的鑒別方法，特別是鑒別要點(diǎn)，有助于快速、準(zhǔn)確地與偽品區(qū)分，從而保證藥品的質(zhì)量與臨床用藥的安全，具有非?，F(xiàn)實(shí)的意義。本文列舉了幾種常見(jiàn)中藥飲片的鑒別要點(diǎn)，對(duì)于臨床用藥具有指導(dǎo)意義。
1材料與方法
1.1牛黃
1.1.1性狀鑒別
1.1.1.1正品：天然牛黃可分蛋黃及管黃。蛋黃：多呈卵圓形、不規(guī)則的球形、方圓形，大小不一。表面黃紅色至棕黃色，有的表面掛有一層黑色光亮的薄膜，習(xí)稱(chēng)“烏金衣”；有的表面粗糙，具疣狀突起，有的具龜裂紋。體輕，質(zhì)酥脆，易分層剝離，斷面金黃色，可見(jiàn)細(xì)密的同心層紋，有的夾有白心。氣微清香而略腥，味微甜而苦，入口后無(wú)清涼感，嚼之易碎，不黏牙。
1.1.1.2偽品：偽天然牛黃多呈不規(guī)則碎塊，大小不一[1]。表面棕黃色，粗糙，體輕，質(zhì)輕脆可分層剝離，斷面可見(jiàn)同心層紋。氣腥，味微苦，無(wú)清涼感，嚼之易碎，不粘牙。
1.1.2理化鑒別
1.1.2.1正品：取少量天然牛黃樣品，水合氯醛液裝片，在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)迅速溶解，顯鮮明的金黃色，久置后變?yōu)榫G色。取少量上述粉末樣品，加氯仿1ml搖勻，再加硫酸與濃過(guò)氧化氫（30％）各2滴，振搖，正品天然牛黃顯綠色。取上述粉末0.1g，加鹽酸1ml，氯仿10ml，充分振搖，混勻，正品天然牛黃氯仿層呈黃褐色。分取氯仿層，加氫氧化鋇試液5ml振搖，正品天然牛黃可生成黃褐色沉淀。分離除去水層及沉淀，取氯仿層約1ml，加醋酐1ml，硫酸2滴，搖勻放置，正品天然牛黃溶液則呈綠色。
1.1.2.2偽品：取少量偽品牛黃樣品，水合氯醛液裝片，在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)迅速溶解，同樣顯鮮明的金黃色，但是久置后變?yōu)辄S色。取少量上述粉末樣品，加氯仿1ml搖勻，再加硫酸與濃過(guò)氧化氫（30％）各2滴，振搖，偽品天然牛黃則顯桃紅色。取上述粉末0.1g，加鹽酸1ml，氯仿10ml，充分振搖，混勻，偽品天然牛黃氯仿層呈土黃色。分取氯仿層，加氫氧化鋇試液5ml振搖，偽品天然牛黃不生成黃褐色沉淀。分離除去水層，取氯仿層約1ml，加醋酐1ml，硫酸2滴，搖勻放置，偽品天然牛黃溶液則無(wú)色。
1.2何首烏
性狀鑒別如下：
1.2.1正品何首烏為蓼科植物何首烏（PolygonummultiflorumThunb）的干燥根[2]。直徑4～12cm，表面紅棕色或紅褐色，皺縮不平，有淺溝，并有橫長(zhǎng)皮孔及細(xì)根痕，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，不易折斷，斷面淺黃棕色或淺紅棕色，顯粉性，皮部有4～11個(gè)類(lèi)圓形異型維管束環(huán)列，形成云錦狀花紋，中央木部較大，氣微，味微苦而甘澀。制何首烏為何首烏片或塊，用黑豆汁拌勻后，經(jīng)過(guò)燉法或清蒸法制得，表面黑褐色或棕黑色，凹凸不平，斷面角質(zhì)樣，棕褐色或黑色，氣微，味微甘而苦澀。
1.2.2偽品偽品制何首烏為0.7～1.0cm不等的厚片，黑色或棕黑色，圓形或橢圓形，切片呈不規(guī)則的皺縮及周邊翹起，表面平整，斷面角質(zhì)樣，用水浸泡后變軟，脫色，有黏性，橫切片可見(jiàn)規(guī)則的筋脈點(diǎn)，氣微，味甘甜，粉末在顯微鏡下可見(jiàn)大量類(lèi)圓形或扁卵形的淀粉粒。經(jīng)鑒別染色，偽品制何首烏為薯類(lèi)蒸制后的切片干燥，以炭黑與黑豆汁等染色而成。
1.3血竭
1.3.1性狀鑒別
1.3.1.1正品：為棕櫚科植物麒麟竭，圓四方式或肉包形，表面暗紅色，附有摩擦的紅粉[3]。破碎面黑紅色，有光澤與細(xì)孔，質(zhì)脆易碎，手捻染指血紅色，為其鑒別要點(diǎn)。氣微，味淡微成，咀嚼有砂樣感。
1.3.1.2偽品：偽品百合科植物龍血樹(shù)脂或稱(chēng)索科特拉血竭，呈不規(guī)則塊狀。表面黑紅色，破碎面平滑有玻璃樣光澤，質(zhì)脆，手捻染指紫棕色。味微澀，咀嚼有粘牙感。
1.3.2理化鑒別
1.3.2.1正品：取粉末置燒杯中，加沸水半杯，水液不著色為正品；火燃之冒煙嗆鼻，伴有苯甲酸香氣者正品。
1.3.2.2偽品：取粉末置燒杯中，加沸水半杯，水液呈紅色，并有油樣物浮水面則為偽品；火燃冒黑色濃煙，有明顯松香味者，則為松香加入紅色染料等物制成偽品。
1.4檀香
1.4.1性狀鑒別
1.4.1.1正品：為不規(guī)則薄片或碎材粗末，片常卷曲，棕黃色，木纖維紋理順直。特有檀香清香氣，味淡，嚼之微有辛辣感。
1.4.1.2偽品：扁柏木片，黃棕色，縱向紋理多彎曲，具香氣，味微苦。
1.4.2理化鑒別
1.4.2.1正品：檀香燃燒較快，香氣濃烈，并發(fā)出油性嗤嗤聲，燃盡為止；取片加水適量煮沸數(shù)分鐘，蒸氣芳香，水澄清透明無(wú)色。主以火試特征為其鑒別要點(diǎn)。
1.4.2.2偽品：燃燒緩慢，香氣微弱，極易熄滅；取片加水適量煮沸數(shù)分鐘，蒸氣無(wú)顯著芳香味，水色稍混濁。
1.5大黃
1.5.1性狀鑒別
1.5.1.1正品：大黃為蓼科植物掌葉大黃RheumpalmatumL.唐古特大黃RheumtanguticumMaxim.exBall.或藥用大黃RheumoflicinaleBaill.的干燥根及根莖，前兩種習(xí)稱(chēng)“北大黃”，后一種習(xí)稱(chēng)“南大黃”[4]。大黃呈類(lèi)圓柱形、圓錐形或塊片狀，表面黃棕色至紅棕色，可見(jiàn)類(lèi)白色網(wǎng)狀紋理，或有部分棕褐色栓皮殘留。質(zhì)堅(jiān)實(shí)，斷面淡紅棕色或黃棕色，顆粒性。橫切面根莖髓部較大，其中有星點(diǎn)（異常維管束）環(huán)列或散生。根形成層環(huán)明顯，木質(zhì)部發(fā)達(dá)，具放射狀紋理，無(wú)星點(diǎn)，氣清香，味苦微澀，嚼之粘牙，有沙粒感，唾液染成黃色。
1.5.1.2偽品：土大黃為蓼科植物土大黃RumexmadaioMak.的根。山大黃為蓼科植物波葉大黃RheumundulatumL.的根及根莖。土大黃根肥厚粗大，外表暗褐色，皺折而不平坦，殘留多數(shù)細(xì)根。一般切成塊狀，斷面黃色，可見(jiàn)有由表面凹入的深溝條紋，味苦。山大黃呈不規(guī)則圓柱形，外表紅褐色而黃，無(wú)橫紋，質(zhì)堅(jiān)而輕，斷面無(wú)星點(diǎn)，無(wú)錦紋，有細(xì)密而直的紅棕色射線。氣不香，味苦而澀。
1.5.2理化鑒別
1.5.2.1正品：大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴(kuò)散后呈黃色至淡棕色環(huán)，置紫外光燈下觀察，呈棕色至棕紅色熒光(蒽醌衍生物)。大黃粉末微量升華，可見(jiàn)黃色菱狀針晶或羽狀結(jié)晶。取粉末0.1g，加水50ml，置水浴上加熱30min濾過(guò)，濾液中加稀鹽酸2滴，用乙醚提取2次，每次20ml，除去乙醚層，水層加鹽取5ml，置水浴中加熱30min冷卻后，用乙醚20ml提取，分取乙醚層，加碳酸氫鈉試液10ml振搖，水層顯紅色。
1.5.2.2偽品：土大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴(kuò)散后呈黃色至淡棕色環(huán)，置紫外光燈下觀察，土大黃顯亮藍(lán)紫色熒光。山大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴(kuò)散后呈黃色至淡棕色環(huán)，置紫外光燈下觀察，山大黃顯亮藍(lán)紫色熒光。
2結(jié)果
通過(guò)性狀鑒別、理化鑒別等鑒別方法，能對(duì)常見(jiàn)中藥飲片牛黃、何首烏、血竭、檀香、大黃的正、偽品進(jìn)行較為清晰的區(qū)分。
3討論
中藥為中華民族的康復(fù)保健、防病治病起到了重要作用，因此對(duì)應(yīng)用于臨床的中藥飲片的真?zhèn)舞b別直接關(guān)系到人民群眾的身體健康。如何在鑒別過(guò)程中采取簡(jiǎn)單易行、快捷準(zhǔn)確的方法，對(duì)保證中藥飲片應(yīng)用于臨床就顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)常見(jiàn)中藥飲片牛黃、何首烏、血竭、檀香、大黃的正、偽品的性狀鑒別和理化鑒別進(jìn)行比較，尋找適合的鑒別方法以便于區(qū)分正品、偽品。但這些鑒別方法需要中醫(yī)藥工作者在實(shí)踐中不斷摸索，以保證患者的用藥安全。
[參考文獻(xiàn)]
[1]周元芬.天然牛黃的鑒別要點(diǎn)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2007,21(6):95.
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個(gè)既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話(huà)題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認(rèn)的合理用藥的基本要素：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铮?］。
下面結(jié)合臨床工作實(shí)踐，并結(jié)合文獻(xiàn)，淺談一下臨床常見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)與安全用藥問(wèn)題。
1抗生素濫用，導(dǎo)致藥物的不合理應(yīng)用
現(xiàn)如今醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)源性或藥源性事件居高不下、醫(yī)療以及用藥成本過(guò)高等，已成為多數(shù)國(guó)家、地區(qū)面臨的問(wèn)題，我國(guó)在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實(shí)踐步履艱難，進(jìn)展遲緩，遠(yuǎn)未引起人們的足夠重視。實(shí)際上，藥物不良反應(yīng)已成為危及人類(lèi)健康的主要?dú)⑹?，而抗生素的濫用現(xiàn)象在我國(guó)臨床中已非常普遍。有資料表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%［3］。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過(guò)高、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來(lái)了嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)在，很少有醫(yī)生對(duì)抗生素進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時(shí)不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時(shí)應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來(lái)越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來(lái)越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股責(zé)o效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說(shuō)上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類(lèi)無(wú)藥可用；在微觀上會(huì)對(duì)患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對(duì)某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過(guò)細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識(shí)；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識(shí)等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問(wèn)題。要真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門(mén)需要互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)。
2提高自我保護(hù)意識(shí)，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生
導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測(cè)。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素（1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對(duì)人體某些組織器官有傷害，如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。（3）藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過(guò)程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。（4）藥物的劑量：用藥量過(guò)大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。（5）劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會(huì)引起不良反應(yīng)。
2.2患者自身的原因（1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對(duì)藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對(duì)藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機(jī)體尚未成熟，對(duì)某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)60歲以下的人，不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）［4］。（3）個(gè)體差異：不同人種對(duì)同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個(gè)體對(duì)同一藥物的反應(yīng)也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長(zhǎng)藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3其他因素（1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)?，均可發(fā)生不良反應(yīng)。（2）長(zhǎng)期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80％［5］。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如治療嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過(guò)速時(shí)，會(huì)產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)也不必過(guò)于驚慌，患者用藥時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重或說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有標(biāo)明的不良反應(yīng)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。
3怎樣做到安全用藥
（1）不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對(duì)藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。（2）不要盲目迷信新藥、貴藥、進(jìn)口藥。有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥、進(jìn)口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點(diǎn)名開(kāi)藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買(mǎi)藥，都是不恰當(dāng)?shù)?。?）嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)，不能自行增加劑量，特別對(duì)于傳統(tǒng)藥，許多人認(rèn)為多吃少吃沒(méi)關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個(gè)重要原因。（4）藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識(shí)，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺(jué)或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費(fèi)者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的分析評(píng)價(jià)。
隨著人們對(duì)健康和生活質(zhì)量問(wèn)題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來(lái)越引起全社會(huì)的重視。國(guó)家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們?cè)斐傻母鞣N危害。因此，人們應(yīng)抱著無(wú)病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對(duì)待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到真正的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?/p>
【參考文獻(xiàn)】
1徐年卉，林國(guó)生，付潔，等.合理應(yīng)用抗菌藥物管理工作的經(jīng)驗(yàn)探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（2）:143-144.
2唐鏡波.合理用藥的評(píng)價(jià)與實(shí)踐要點(diǎn).全軍臨床合理用藥研討班論文摘要匯編，1990，64.
藥物是治療．預(yù)防和診斷老年疾病的重要手段之一，老年人常多病共存，社區(qū)用藥情況很普遍。本文旨在通過(guò)調(diào)查社區(qū)老年人用藥情況及存在的問(wèn)題，為老年人安全用藥提供依據(jù)以進(jìn)一步促進(jìn)老年人健康。
一、資料與方法
1．1一般資料選取2008年3月～2009年7月我社區(qū)老年人190例，年齡均在6O歲以上，男77人，女110人。平均年齡69．1歲，文化程度高中以上39人(20．8％)，高中以下人88(43．7％)，初中以下68人(35．5％)，月收入在800—3500元之間，享受醫(yī)療保險(xiǎn)17O人(91％)，無(wú)工作和未享受醫(yī)保者17人(9％)。
1．2方法
自制調(diào)查表，發(fā)給社區(qū)里的老年人共246人，收回調(diào)查表15份，數(shù)據(jù)缺損3份。調(diào)查內(nèi)容包括：一般情況；所患疾??；用藥種類(lèi)；用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)；藥物的保管；用藥前是否閱讀說(shuō)明書(shū)；不良反應(yīng)的認(rèn)知情況；藥物依從性；廣告藥品的選用情況等3O余項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查。凋查獲得的資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)。
二、結(jié)果
2．1主要患病情況調(diào)查結(jié)果
190名老年人，171人患有急慢性疾病(9O％o主要患病情況為高血壓40．6％，冠心病23．7％，糖尿病12．8％；呼吸系統(tǒng)疾病13．8％消化系統(tǒng)疾病7．8％；泌尿系疾病5．8％。心血管疾病與其他疾病比較差異有顯著意義(P<O．05)。同時(shí)患有兩種疾病的占48％；3種以上疾病的占32％；4種以上的占20％：
2-2主要用藥情況調(diào)查
心血管類(lèi)50．6％；抗生素類(lèi)占23．4％；維生素及微量元素類(lèi)18．9％；消化系統(tǒng)類(lèi)占13．2％；內(nèi)分泌類(lèi)占15．6％；呼吸系統(tǒng)類(lèi)占23．4％；泌尿系統(tǒng)類(lèi)占8．6％。白調(diào)查之日前兩月起被調(diào)查的老年人中服藥率為78．9％，其中長(zhǎng)期用藥(半年以上)者159人(83．7％)，短期用藥(半年以下)62人(16．3％)，平均每人服藥3-4種。藥品來(lái)源醫(yī)生處方為主要來(lái)源(47．9％)；藥店自購(gòu)(36．3％)；來(lái)自親友或病友(6．8％)；廣告(8．9％)。
安全用藥問(wèn)題涉及到諸多方面，例如：消費(fèi)者自我保健意識(shí)低，假劣藥物的流通使用，藥物缺乏療效，藥物的濫用和誤用，藥物配伍禁忌等方面。［2］那么藥品的安全性就直接關(guān)系到人民的身體健康乃至生命安全。下面，筆者主要從藥品分類(lèi)管理現(xiàn)狀中存在的一些不足之處來(lái)淺析安全用藥問(wèn)題。
1藥品分類(lèi)管理發(fā)展進(jìn)程
世界上最早實(shí)行OTC的國(guó)家是美國(guó)。美國(guó)工會(huì)于1951年通過(guò)一項(xiàng)修正案，規(guī)定了處方藥與OTC的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建了藥品分類(lèi)管理制度。凡是處方藥，都必須由生產(chǎn)廠家在藥品標(biāo)簽上印上“RX Only”字樣，同時(shí)也方便對(duì)處方藥加強(qiáng)管理。［3］相對(duì)于非處方藥，管理則較為寬松。2000年1月1日，我國(guó)藥品分類(lèi)管理辦法開(kāi)始實(shí)行，到了2005年年底，藥品分類(lèi)更加規(guī)范。全部藥店銷(xiāo)售的處方藥必須憑醫(yī)生處方購(gòu)買(mǎi)。國(guó)家實(shí)施藥品分類(lèi)管理的決心可見(jiàn)一斑。藥品分類(lèi)管理意義重大，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品監(jiān)督管理深化改革的一件大事，對(duì)促進(jìn)我國(guó)藥品監(jiān)督管理模式與國(guó)際接軌，保障人們用藥安全有效，增強(qiáng)人們自我保健、藥療意識(shí)。合理利用醫(yī)療衛(wèi)生與藥品資源，將產(chǎn)生重要意義。［4］
2對(duì)處方藥監(jiān)管尚未到位，尤其是抗生素用藥執(zhí)行不到位，人民群眾用藥安全存在隱患
藥品分類(lèi)管理的核心在于加強(qiáng)處方藥的管理，處方藥是否憑醫(yī)生處方銷(xiāo)售是衡量藥品分類(lèi)管理制度實(shí)施成功與否的主要標(biāo)志。抗生素憑處方銷(xiāo)售不到位，給群眾用藥安全帶來(lái)極大的危害性，而老百姓也幾乎視抗生素為“萬(wàn)能藥”，不管什么疾病癥狀，就連小小的普通感冒也會(huì)用上抗生素而安心，癥狀嚴(yán)重一些的疾病更是聯(lián)合使用抗生素，正是如此的濫用抗生素，使越來(lái)越多的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，因此產(chǎn)生了不可預(yù)知的嚴(yán)重后果就可想而知了。雖然，國(guó)家規(guī)定從2004年7月1日開(kāi)始，未列入非處方藥目錄的抗菌藥物必須憑處方銷(xiāo)售，但是有些藥店在利益的驅(qū)動(dòng)下違規(guī)銷(xiāo)售處方藥，抗生素的應(yīng)用前程令人十分擔(dān)憂(yōu)。僅通過(guò)藥品監(jiān)督管理部門(mén)有限的人力、物力將處方藥按規(guī)定管理存在一定的困難。
3執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量不足，分布不合理，無(wú)法真正承擔(dān)起指導(dǎo)群眾安全、合理用藥的作用
我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師近年來(lái)人數(shù)雖有大幅度增加，但整體數(shù)量依然很少。目前，執(zhí)業(yè)藥師考試內(nèi)容比較單一，主要涉及四門(mén)課程，通過(guò)考試的執(zhí)業(yè)藥師在日常執(zhí)業(yè)中面對(duì)消費(fèi)者還是心有余悸，難以結(jié)合病人的實(shí)際情況綜合給予恰當(dāng)?shù)挠盟幹笇?dǎo)和健康咨詢(xún)，多數(shù)仍不能勝任其職位。大部分執(zhí)業(yè)藥師不在藥品零售企業(yè)第一線服務(wù)，未能真正承擔(dān)起用藥咨詢(xún)、用藥指導(dǎo)的作用，影響了藥品分類(lèi)管理工作的質(zhì)量和實(shí)施。
現(xiàn)在盲目用藥的問(wèn)題比較大，有的農(nóng)民看鄰居用藥，而不是看作物所發(fā)生的病蟲(chóng)正確選擇用藥，有的農(nóng)民往往是防治霜霉病用了防治灰霉病的藥，有的則是防蚜蟲(chóng)、螨蟲(chóng)、白粉虱和防夜蛾科幼蟲(chóng)用同樣的藥，防效不好還埋怨是假藥、不好使。
2.不能適時(shí)適期用藥
有的農(nóng)民在防治作物病害時(shí)不是以預(yù)防為主，發(fā)病初期不用藥，等到病害嚴(yán)重時(shí)才用藥，特別是象瓜類(lèi)霜霉病等流行性病害，到后期就很難控制。在防蟲(chóng)時(shí)有的見(jiàn)蟲(chóng)就打藥，根本達(dá)不到防治指標(biāo)，也有的蟲(chóng)子小時(shí)不打藥等蟲(chóng)齡大了之后才用藥，掌握不好防治適期。
3.藥械質(zhì)量不過(guò)關(guān)，嚴(yán)重影響防效
現(xiàn)在農(nóng)民多數(shù)使用的都是塑料噴霧器，成本低，每臺(tái)僅25元，但它的質(zhì)量不好，水滴比較大，不是霧狀，稍多噴一點(diǎn)就會(huì)順葉面流下去，作物著藥不均，而且漏藥，造成很大浪費(fèi)。
4.施藥質(zhì)量不好
在施藥作業(yè)過(guò)程中，機(jī)械和人工施藥都存在達(dá)不到技術(shù)要求的問(wèn)題，噴藥時(shí)走的快或是風(fēng)天噴藥都存在噴不到、漏施面大的問(wèn)題，達(dá)不到細(xì)致、全面的要求，所以形成不了保護(hù)膜，出現(xiàn)了噴完除草劑之后還有草或病害病斑處不萎縮的現(xiàn)象。
5.隨意加大藥量
這種現(xiàn)象比較普通，我們下鄉(xiāng)時(shí)多次看到農(nóng)民把農(nóng)藥的使用倍數(shù)壓到說(shuō)明書(shū)要求的一半，說(shuō)明中要求用800倍液的他們只用400倍。例如在羅羅堡鄉(xiāng)春天玉米田使用封閉除草劑，每畝要求不超過(guò)4兩，農(nóng)民們加到每畝8兩，結(jié)果使玉米出苗之后就全部死亡，毀種其它作物。不管是殺蟲(chóng)劑還是殺菌劑也都存在這樣的問(wèn)題。
6.假藥多，藥的質(zhì)量保證不了
我們?cè)?003年抽檢農(nóng)藥標(biāo)簽100個(gè)，不合格率占42%，2004年抽檢標(biāo)簽92個(gè)，不合格率占43%，這是僅從標(biāo)簽上檢查的情況，由于設(shè)備不全，未能做質(zhì)量上的分析檢測(cè)。大量的假藥在標(biāo)簽上都不合格，很多都是小廠的混配劑，它的質(zhì)量、含量更是無(wú)從談起。在材料上看到通過(guò)農(nóng)藥檢定部門(mén)檢測(cè)，標(biāo)簽合格的農(nóng)藥中也存在著含量不夠等問(wèn)題。
7.隨意混用，造成很多不良后果
在農(nóng)藥的使用中，多數(shù)人都喜歡混用，而且都是不科學(xué)的混用，有的把殺蟲(chóng)、殺菌、葉面肥等5－6種混到一起用，有的把銅制劑與不該混的摻到一起用，結(jié)果造成很多藥害。今春這樣的藥害我們處理的有4起，五糧有一戶(hù)農(nóng)民5個(gè)暖棚麻辣椒，正在大量開(kāi)花結(jié)果時(shí)，把6種藥摻到一起噴到葉面上，結(jié)果使秧苗停止生長(zhǎng)，花蕾不開(kāi)花，小椒總是不見(jiàn)長(zhǎng)，造成2萬(wàn)多元損失。
8.激素問(wèn)題
激素出現(xiàn)的問(wèn)題較多，主要是沾花座果和膨大促早熟一類(lèi)，在經(jīng)銷(xiāo)上與使用中發(fā)生糾紛很多。
9.除草劑的問(wèn)題
近幾年來(lái)使用作物多，使用量大，出現(xiàn)的問(wèn)題最多，約占每年農(nóng)藥糾紛中的一半，比較突出的問(wèn)題有：（1）對(duì)周邊作物飄移形成藥害；（2）農(nóng)藥加量使用；（3）不按農(nóng)藥說(shuō)明中的作物和范圍用藥；（4）畝用藥液量不夠。
10.農(nóng)藥利用率低
農(nóng)藥在使用中由于機(jī)械質(zhì)量、施藥技術(shù)等原因，造成農(nóng)藥使用量大、利用率低，浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，防治效果不理想，現(xiàn)在農(nóng)民防病防蟲(chóng)中實(shí)際防效僅為80－85%。
11.安全間隔期的問(wèn)題
這類(lèi)問(wèn)題主要表現(xiàn)在蔬菜、水果上，由于用藥比較頻繁，往往是頭一天打藥，第二天就賣(mài)，最多的間隔1－2天，達(dá)不到安全間隔期的要求，所以致使農(nóng)藥殘留嚴(yán)重超標(biāo)，危害人們身心健康。通過(guò)我們從2003年以來(lái)的檢測(cè)分析，殘留超標(biāo)的蔬菜以葉菜最為嚴(yán)重，果菜、根莖菜次之。
每年因農(nóng)藥使用不當(dāng)造成損失約近百萬(wàn)元，從今春至現(xiàn)在發(fā)生了損失較大的幾起事故，其中：曹屯的葡萄150畝二年絕產(chǎn)，產(chǎn)量損失60萬(wàn)公斤，價(jià)值約60萬(wàn)元，今年全部砍掉，每畝四年栽培投入約有6500元，血本無(wú)歸。羅羅堡鎮(zhèn)200畝玉米毀種，每畝損失115元，共1.3萬(wàn)元。保護(hù)地中每年也損失很大，全市約在30萬(wàn)元左右，所以農(nóng)藥安全使用中存在的問(wèn)題，
已是群眾呼聲最大、應(yīng)引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視的大事。
二、解決措施
1.穩(wěn)定基層植保推廣隊(duì)伍，在改革中保證編制，穩(wěn)定人員，保持縣級(jí)5人以上、鄉(xiāng)級(jí)要有1名植保技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的病蟲(chóng)情況調(diào)查、防治指導(dǎo)、農(nóng)藥安全使用及管理等項(xiàng)工作。
2.提高隊(duì)伍自身素質(zhì)，加強(qiáng)法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)病蟲(chóng)預(yù)報(bào)，及時(shí)指導(dǎo)防治，指導(dǎo)農(nóng)民科學(xué)用藥。
3.加強(qiáng)對(duì)病、蟲(chóng)、草、鼠的統(tǒng)防統(tǒng)治工作，完善機(jī)防隊(duì)，積極推廣精、準(zhǔn)的施藥技術(shù)，大力推廣WS-16型手動(dòng)噴霧器和泰山牌18型機(jī)動(dòng)噴霧器，提高防效和農(nóng)藥利用率。
4.加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民科技培訓(xùn)，安全用藥知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)農(nóng)民都要培訓(xùn)1－2次，參加培訓(xùn)面達(dá)到95%以上，提高技術(shù)入戶(hù)率。
5.對(duì)農(nóng)藥銷(xiāo)售人員也要進(jìn)行農(nóng)藥使用與貯藏知識(shí)的培訓(xùn)，提高他們的專(zhuān)業(yè)水平，在銷(xiāo)售農(nóng)藥的同時(shí)要進(jìn)行安全用藥的指導(dǎo)，避免錯(cuò)誤指導(dǎo)造成事故。
6.建立安全控害示范區(qū)，按照安全控害技術(shù)規(guī)程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，以此來(lái)帶動(dòng)周邊的農(nóng)戶(hù)，提倡生物、物理及栽培等綜合防治措施，提高產(chǎn)品質(zhì)量，減少農(nóng)藥殘留。
7.對(duì)于高毒農(nóng)藥實(shí)行定點(diǎn)銷(xiāo)售，按照農(nóng)業(yè)部的規(guī)定，對(duì)于高毒農(nóng)藥根據(jù)不同的作物產(chǎn)區(qū)進(jìn)行定點(diǎn)銷(xiāo)售，在銷(xiāo)售中要有銷(xiāo)售檔案，同時(shí)植保部門(mén)定期監(jiān)督檢查。
通過(guò)以上的措施，可以杜絕農(nóng)藥在安全使用中存在問(wèn)題的發(fā)生，盡量避免和減少用藥事故和所造成的經(jīng)濟(jì)損失。
【摘要】本文系統(tǒng)討論了遼寧省農(nóng)藥安全使用存在的問(wèn)題及解決措施。
【關(guān)鍵詞】遼寧省農(nóng)藥安全問(wèn)題措施
參考文獻(xiàn)：
[1]農(nóng)藥手冊(cè).中國(guó)農(nóng)業(yè)出版社.
鑒定意見(jiàn)認(rèn)為:V醫(yī)院在大劑量使用阿司匹林的同時(shí)使用東陵克栓酶,違反該藥的臨床用藥原則。V醫(yī)院認(rèn)為東菱克栓酶的藥物說(shuō)明書(shū)中雖明確寫(xiě)明不能與阿司匹林同時(shí)使用,但在臨床實(shí)踐中確系兩種藥物同時(shí)使用并取得療效的情況,向法庭提供如下醫(yī)療文獻(xiàn):《巴曲酶(即東菱克酸酶)、阿司匹林和脈絡(luò)寧聯(lián)合治療急性腦梗塞40例》,專(zhuān)家網(wǎng)絡(luò)會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)等。
法院判決
患者死于腦出血、腦疝可能性大,不排除V醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。本例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故,V醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。
被告醫(yī)院所提供的科研文獻(xiàn)不能經(jīng)國(guó)家藥物管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū),及依據(jù)該說(shuō)明書(shū)得出的鑒定結(jié)論。V醫(yī)院賠償患者家屬各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)24萬(wàn)余元。
案例點(diǎn)評(píng)
徐璐璐:學(xué)術(shù)論文的證明效力有限
本案例的爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥后,醫(yī)方提供的醫(yī)療文件(國(guó)際上權(quán)威雜志的研究論文)是否具有法律效力,能否證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超范圍用藥是安全的。
V醫(yī)院提供的研究論文是醫(yī)療文件的一種,在醫(yī)療糾紛中具有一定的證明效力,但這種證明效力是非常有限的,只能起到輔助證明的作用。醫(yī)療文件不能單獨(dú)作為判斷醫(yī)療行為正確與否的依據(jù)。是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),不能單憑書(shū)本或任何一個(gè)醫(yī)學(xué)文件就能判斷,這也是為什么醫(yī)療糾紛要依據(jù)鑒定得出結(jié)論的原因。而且單憑醫(yī)學(xué)文書(shū),并不能醫(yī)療鑒定結(jié)論。
我們常說(shuō)醫(yī)療要有個(gè)體性和針對(duì)性,同樣的疾病,但患者情況不同就可能導(dǎo)致治療存在較大差異。鑒定是針對(duì)某一個(gè)病例進(jìn)行分析,而醫(yī)療文獻(xiàn)一般是針對(duì)某一類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行分析,即使是針對(duì)個(gè)別病例的分析,二者之間也會(huì)因患者的身體差異而存在差別,所以不能簡(jiǎn)單地以一個(gè)病例分析作為另一病例分析的依據(jù)。所以,學(xué)術(shù)論文的證明效力有限。
結(jié)合本案例,也許這種超范圍用藥已經(jīng)在臨床上實(shí)行多年,但因個(gè)體差異及學(xué)術(shù)論文的證明效力有限,并不能醫(yī)療事故鑒定結(jié)論,V醫(yī)院仍要擔(dān)責(zé)。
張寶偉:學(xué)術(shù)論文不能對(duì)抗藥品說(shuō)明書(shū)
藥品說(shuō)明書(shū)里已經(jīng)規(guī)定了藥物的安全范圍和合理的給藥劑量,醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,不可以用臨床的學(xué)者研究和發(fā)表在權(quán)威雜志的論文來(lái)對(duì)抗藥品的使用說(shuō)明書(shū)。目前為止,這種前沿性的研究和臨床實(shí)踐是不能對(duì)抗藥物說(shuō)明書(shū)的效力的。
美國(guó)臨床藥學(xué)的開(kāi)展始于20世紀(jì)40年代，經(jīng)過(guò)70年的發(fā)展，已經(jīng)到了一個(gè)比較成熟的階段，藥師幾乎都是臨床藥師[2]。美國(guó)的學(xué)位要求較高，學(xué)制也較長(zhǎng)，一般為6～8年，只有獲得藥學(xué)博士學(xué)位（Pharm.D.）者才有資格參加執(zhí)業(yè)藥師資格的考試，而只有獲得Pharm.D.學(xué)位和執(zhí)業(yè)藥師資格證的才能成為臨床藥師[3]。因此，在美國(guó)Pharm.D.學(xué)位是臨床藥師的崗位準(zhǔn)入學(xué)位。美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)生在第6學(xué)年開(kāi)始藥學(xué)實(shí)踐，但不是所有的學(xué)生都能參加，只有基礎(chǔ)課和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)課都合格后才能進(jìn)入實(shí)踐階段。學(xué)校在實(shí)踐完成時(shí)不僅授予學(xué)位，還頒發(fā)實(shí)習(xí)畢業(yè)證，而實(shí)習(xí)畢業(yè)證是能否順利就業(yè)的關(guān)鍵之一[4]。美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)生的實(shí)踐課并不比理論課輕松，而且實(shí)踐范圍很廣，專(zhuān)業(yè)方向各大學(xué)也有所側(cè)重。如：肯塔基大學(xué)的實(shí)踐范圍集中在醫(yī)院、社區(qū)門(mén)診以及特殊人群服務(wù)機(jī)構(gòu)，專(zhuān)業(yè)方向主要在急救藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)、老年藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)4個(gè)方面；而加州大學(xué)的實(shí)踐主要在醫(yī)院、門(mén)診、戒毒中心、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)、藥物信息中心、慢性病護(hù)理中心等，專(zhuān)業(yè)方向以藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)健康政策與管理、藥學(xué)研究為主。
2我國(guó)臨床藥學(xué)的實(shí)踐情況
20世紀(jì)80年代，我國(guó)提出了臨床藥學(xué)的概念。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》等藥事法規(guī)的相繼出臺(tái)，國(guó)家對(duì)臨床用藥也越來(lái)越重視，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)中，明確要求各級(jí)醫(yī)院需配備專(zhuān)職的臨床藥師[5]。然而，醫(yī)院臨床藥學(xué)工作仍存在很多問(wèn)題，許多三級(jí)醫(yī)院的臨床藥學(xué)開(kāi)展得不夠理想。除了受我國(guó)臨床藥學(xué)起步較晚、學(xué)制較短的客觀條件制約以外，筆者認(rèn)為也與高等學(xué)校對(duì)臨床藥學(xué)實(shí)踐的重視不夠、學(xué)生畢業(yè)的考核標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范有關(guān)。美國(guó)已經(jīng)形成了以醫(yī)院為中心的臨床藥學(xué)實(shí)踐體系，在這個(gè)體系中，合格的、有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師是核心人物，他們帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行各種藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，其專(zhuān)業(yè)水平以及工作能力對(duì)學(xué)生的藥學(xué)實(shí)踐有深刻的教育意義。而在我國(guó)，目前能夠帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行有效的臨床藥學(xué)實(shí)踐的臨床藥師少之又少，臨床藥師的培養(yǎng)還處于探索階段[6]。如果完全照搬美國(guó)的臨床藥學(xué)實(shí)踐體系，將很難達(dá)到預(yù)期的實(shí)踐目的。
3建立我國(guó)國(guó)情下的臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生實(shí)踐模式
3.1臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐階段
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的有關(guān)要求，針對(duì)臨床藥學(xué)是應(yīng)用型學(xué)科[7]、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需的是技能型人才的特點(diǎn)，我校首先安排臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐的目的不僅按照醫(yī)學(xué)學(xué)生的模式學(xué)習(xí)疾病的診斷、治療和處方書(shū)寫(xiě)，更重要的是學(xué)習(xí)掌握患者整體狀況的能力和技巧，學(xué)習(xí)各個(gè)科室的用藥常規(guī)，與臨床醫(yī)師就患者的具體情況討論用藥方案，并向患者解釋最佳個(gè)體化用藥方案。因此，臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)既類(lèi)似于醫(yī)學(xué)學(xué)生，但又有所區(qū)別。這一階段我校制定的教學(xué)計(jì)劃為26周，結(jié)合我校附屬醫(yī)院的各科特點(diǎn)，實(shí)踐重點(diǎn)在心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、手外科。這5個(gè)科室在我院是省市重點(diǎn)學(xué)科，患者多、用藥復(fù)雜，因此這5個(gè)科每個(gè)科的實(shí)踐時(shí)間為4周，腦外科、婦產(chǎn)科、兒科各2周。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐中，要求學(xué)生以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主線，以疾病的藥物治療為核心，制定用藥方案。每個(gè)科至少要跟蹤1位患者從入院到出院，全程負(fù)責(zé)指導(dǎo)和解決所有藥學(xué)相關(guān)性問(wèn)題，協(xié)助醫(yī)師篩選最佳治療方案，及時(shí)向指導(dǎo)老師報(bào)告用藥問(wèn)題，包括藥物相互作用和副反應(yīng)等。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐結(jié)束后，學(xué)生必須向指導(dǎo)老師提交一份包括病例分析和用藥分析在內(nèi)的總結(jié)報(bào)告。我校規(guī)定，總結(jié)報(bào)告等同畢業(yè)論文，不得少于3000字，分為4個(gè)等級(jí)[8]：優(yōu)秀、良好、合格、不合格，需要經(jīng)過(guò)答辯論證，合格后方可通過(guò)。這類(lèi)似于美國(guó)的實(shí)習(xí)畢業(yè)證，是畢業(yè)的必需條件。例如，有一個(gè)同學(xué)在呼吸科實(shí)踐時(shí)，遇到這樣的一個(gè)病例：一位65歲的女性患者，臨床診斷為支氣管炎，醫(yī)師的用藥方案是5％葡萄糖250mL+阿奇霉素0.5g，靜脈滴注，qd；0.9％氯化鈉250mL+克林霉素0.6g，靜脈滴注，bid。學(xué)生看到這一用藥后，認(rèn)為阿奇霉素與克林霉素均作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，二藥作用的靶位相同，聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生藥理拮抗作用。學(xué)生把自己的想法與當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行了交流，最后修改了用藥方案，取消了克林霉素的使用，同時(shí)書(shū)寫(xiě)了一份完整的合理使用抗生素的技術(shù)報(bào)告。經(jīng)過(guò)類(lèi)似的臨床實(shí)踐，我校臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)后基本能夠獨(dú)立完成臨床工作。
3.2藥學(xué)各環(huán)節(jié)實(shí)踐階段
藥學(xué)各環(huán)節(jié)實(shí)踐主要包括藥品采購(gòu)、藥品調(diào)劑、藥品儲(chǔ)存、藥品效期、藥品制劑、藥品檢驗(yàn)、不良反應(yīng)的報(bào)告、治療藥品濃度監(jiān)測(cè)、特殊藥品的管理等，實(shí)踐時(shí)間為14周。其中藥品調(diào)劑、藥品檢驗(yàn)、治療藥物濃度監(jiān)測(cè)為實(shí)踐的重點(diǎn)，每個(gè)環(huán)節(jié)3周，其他崗位為1周。藥品調(diào)劑是醫(yī)院的重要窗口，學(xué)生在藥品調(diào)劑實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于患者較多，用藥交待流于形式，就有學(xué)生提出，建議開(kāi)設(shè)用藥咨詢(xún)窗口，并配備相應(yīng)的設(shè)施，如計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)等，設(shè)專(zhuān)職高級(jí)藥師負(fù)責(zé)各類(lèi)人員的藥物咨詢(xún)。為增強(qiáng)門(mén)診調(diào)劑窗口不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)力度，也有學(xué)生建議咨詢(xún)窗口增設(shè)退藥服務(wù)，這樣既方便患者，也為不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)提供了資料來(lái)源[9]。醫(yī)師在臨床中由于門(mén)診患者多、處方量大，存在處方診斷、規(guī)格、用法空項(xiàng)，也有學(xué)生發(fā)揮特長(zhǎng)，修改微機(jī)程序，增設(shè)了“如果處方不規(guī)范，將自動(dòng)退回，請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)充”的環(huán)節(jié)。學(xué)生的個(gè)人能力也在實(shí)踐中得到了發(fā)揮，受到臨床醫(yī)師的好評(píng)。學(xué)生在實(shí)踐中全面了解了醫(yī)院藥學(xué)的全部工作，以藥品的安全、合理使用為核心，強(qiáng)化藥品質(zhì)量和安全意識(shí)，了解了新藥臨床試驗(yàn)和藥品療效評(píng)價(jià)工作，掌握了醫(yī)院藥房工作現(xiàn)狀及發(fā)展方向、醫(yī)院制劑工作的任務(wù)和特點(diǎn)，醫(yī)院購(gòu)入藥品的質(zhì)量控制方法和醫(yī)院常規(guī)治療藥物濃度的監(jiān)測(cè)方法，為患者做好信息咨詢(xún)服務(wù)，學(xué)會(huì)了建立藥歷和處方點(diǎn)評(píng)分析，并能結(jié)合臨床合理使用藥物，學(xué)會(huì)收集藥物安全性信息等。藥學(xué)實(shí)踐不僅強(qiáng)化了學(xué)生的藥學(xué)功底，還為其更好參與制訂個(gè)體化給藥方案和撰寫(xiě)畢業(yè)論文打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
3.3畢業(yè)論文撰寫(xiě)階段
隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療科技的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高。而且隨著藥品種類(lèi)日益增多，藥物不良反應(yīng)也有增多的趨勢(shì)。臨床醫(yī)師不可能掌握所有藥物的各種信息，也不可能向患者逐一詳細(xì)說(shuō)明，因此藥師的作用日益重要。另外部分藥品生產(chǎn)廠家的說(shuō)明書(shū)內(nèi)容專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，醫(yī)學(xué)用語(yǔ)使患者不易理解。種種原因都要求醫(yī)院藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者安全合理用藥。
由于兒童身體各部組織處于發(fā)育成熟階段，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄與成人相比有明顯差別，加之兒童個(gè)體差異大，對(duì)藥物的反應(yīng)各有不同，因此，合理用藥在兒科尤為重要，直接關(guān)系到兒童用藥的安全、有效［1］。
如何指導(dǎo)患兒正確使用藥物，提高藥物的安全性和有效性，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，是每一個(gè)藥師在調(diào)劑配方時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意的問(wèn)題?，F(xiàn)在的醫(yī)院藥學(xué)工作模式已由傳統(tǒng)的“保證藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W(xué)技術(shù)服務(wù)模式，由被動(dòng)式服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)式服務(wù)。門(mén)診藥房是連接醫(yī)患的一個(gè)紐帶，是直接面向患者的重要崗位，對(duì)患者用藥的正確指導(dǎo)可提高藥物治療的有效性，也使藥師的價(jià)值得到體現(xiàn)［2］。針對(duì)兒童這一特殊群體，在配發(fā)藥物時(shí)應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)詳細(xì)指導(dǎo)合理用藥，指導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題。
1 對(duì)家長(zhǎng)詳細(xì)交代藥物的使用方法 2 對(duì)家長(zhǎng)準(zhǔn)確交代藥物的使用劑量
病人能正確服用藥品，較好地完成治療過(guò)程，就可以加快病情的好轉(zhuǎn)。但多數(shù)患兒家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解有一定的局限性，因此藥師要給予患者主動(dòng)的用藥指導(dǎo)。對(duì)于劑量的交待應(yīng)做到語(yǔ)言平實(shí)易懂，清楚明了，盡量避免使用太專(zhuān)業(yè)化術(shù)語(yǔ)。目前市場(chǎng)上適用于兒童，特別是嬰幼兒的藥物劑型比較缺乏，在使用成人藥物劑量時(shí)，嬰幼兒有時(shí)只需成人藥物劑量的1/3甚至1/10，所以必須向家長(zhǎng)交待清楚劑量、用法，以免發(fā)生用藥差錯(cuò)。 3 明白告知家長(zhǎng)特殊藥物的貯存方法
一些特殊的藥品需要有特殊的貯存條件。如白蛋白、干擾素等生物制品，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等微生態(tài)制劑，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液等藥物，貯存條件一般是在2℃～8℃冷藏，如果溫度過(guò)高或冰凍環(huán)境會(huì)使藥效降低，影響療效，因此在發(fā)藥時(shí)應(yīng)特別提醒家長(zhǎng)注意保存溫度。左氧氟沙星滴眼液是消旋體氧氟沙星的光學(xué)活性部分（左旋體），具有約2倍于氧氟沙星的抗菌活性。為了避免其化學(xué)活性的降低，應(yīng)注意避光保存，在配發(fā)藥物時(shí)要向家長(zhǎng)交待清楚。
4 其他應(yīng)注意的問(wèn)題 總之，保證兒童安全、合理用藥，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)是我們藥師的責(zé)任。在配發(fā)藥物時(shí)，藥師要運(yùn)用高度的責(zé)任心和扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)給予患者主動(dòng)的、詳細(xì)的用藥指導(dǎo)。藥師還應(yīng)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，為患者提供綜合性的、全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
疾病是制約養(yǎng)雞業(yè)發(fā)展的重要因素，藥物預(yù)防是雞場(chǎng)防疫的重要輔助手段，只有科學(xué)合理地用藥，才能避免因盲目用藥使飼養(yǎng)成本上升、病原抗藥性增強(qiáng)、肉蛋產(chǎn)品含有藥物殘留等一系列問(wèn)題的發(fā)生，從而不斷提高養(yǎng)殖效益。養(yǎng)殖戶(hù)在投藥時(shí)應(yīng)掌握以下六性：
一、階段性。某些疾病具有特定的易感日齡、發(fā)病季節(jié)或環(huán)境條件，根據(jù)這種規(guī)律應(yīng)有針對(duì)性地在容易發(fā)病的日齡、季節(jié)、時(shí)機(jī)來(lái)臨之前開(kāi)始用藥。例如：防雛雞白痢應(yīng)于1周齡內(nèi)開(kāi)始，防球蟲(chóng)病應(yīng)于3周齡以前開(kāi)始；氣候變化大的季節(jié)應(yīng)注意預(yù)防毒形體病和大腸桿菌感染；轉(zhuǎn)群或接種疫苗前2-3天應(yīng)喂服維生素類(lèi)及抗應(yīng)激藥物等。
二、時(shí)效性。用藥時(shí)機(jī)至關(guān)重要，在雞感染疾病的初期用藥較好，若出現(xiàn)明顯癥狀后或疾病流行后才用藥效果則欠佳。為此，要求飼養(yǎng)者隨時(shí)掌握雞群健康動(dòng)態(tài)，在發(fā)現(xiàn)異常、顯示感染跡象時(shí)及時(shí)用藥。
三、準(zhǔn)確性。目前藥品種類(lèi)繁多，同類(lèi)疾病的可選藥物往往有多種，但對(duì)于一個(gè)特定的雞群來(lái)說(shuō)其效果會(huì)不同。做好藥敏試驗(yàn)再用藥是解決用藥準(zhǔn)確性的切實(shí)可行的辦法。
四、合理性。使用藥品必須嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求操作，包括用法、用量、療程等。如果不是獸醫(yī)根據(jù)病情有目的地加量使用的話(huà)，平時(shí)最好不要超量用藥和長(zhǎng)期用藥。目前，一些藥物的商品名雖異但有效成分相同，使用時(shí)務(wù)必查清，以防止隱性超量。規(guī)模養(yǎng)雞常采用拌料或飲水方式投藥，用于拌料的藥物必須是細(xì)粉沫狀且分級(jí)預(yù)混的，飲水中摻藥應(yīng)充分混勻，以防沉淀或漂浮。
魚(yú)藥選擇正確與否直接關(guān)系到疾病的防治效果和養(yǎng)殖效益。下面把魚(yú)病防治選藥四性介紹給大家：
一、有效性
為使病魚(yú)盡快好轉(zhuǎn)和恢復(fù)健康，減少生產(chǎn)上和經(jīng)濟(jì)上的損失，在用藥時(shí)應(yīng)選擇療效最好的藥物。例如對(duì)魚(yú)的細(xì)菌性皮膚病，用抗菌素、磺胺類(lèi)藥、含氯消毒劑等都有療效，但應(yīng)首選含氯消毒劑（如滅菌王、消毒靈等），可同時(shí)直接殺滅魚(yú)體表和養(yǎng)殖水體中的細(xì)菌，且殺菌快、效果好。如果是細(xì)菌性腸炎，則應(yīng)選擇喹諾酮類(lèi)藥、磺胺脒，制成藥物餌料進(jìn)行投喂；也可據(jù)病情在投喂藥餌時(shí)選擇適宜的消毒劑進(jìn)行潑灑。如果同時(shí)防治細(xì)菌性、病毒性疾病，可內(nèi)服“克瘟靈”及一些中草藥制劑。但是有些疾病可少用藥或不用藥，如魚(yú)缺氧浮頭、營(yíng)養(yǎng)缺乏癥和一些環(huán)境應(yīng)激病等。
二、安全性
“是藥三分毒”。有的藥物療效雖然很好，只因毒性太大在選藥時(shí)不得不放棄，而改用療效居次、毒性作用較小的藥物。如殺滅魚(yú)體上的錨頭鳋不首選敵敵畏，而選用敵百蟲(chóng)或乙酰甲胺磷；治療草魚(yú)細(xì)菌性腸炎病，選用抗菌內(nèi)服藥，不選用消毒內(nèi)服藥。魚(yú)藥的安全性應(yīng)著重注意三點(diǎn)：
1、因藥物而致的對(duì)水產(chǎn)動(dòng)物本身的毒性損害。
2、對(duì)水域環(huán)境的污染，尤其是那些能在水生動(dòng)物體內(nèi)引起“富集作用”的藥物，如含汞的消毒劑和殺蟲(chóng)劑，含丙體六六六的殺蟲(chóng)劑（林丹）堅(jiān)決不用。
3、對(duì)人體健康有影響的藥物，在魚(yú)類(lèi)等水產(chǎn)動(dòng)物被食用前應(yīng)有一個(gè)停藥期，并要盡量控制使用藥物，特別是對(duì)確認(rèn)有致癌作用的藥物，如孔雀石綠等，應(yīng)堅(jiān)決禁止使用。
三、方便性
1.冬前麥田化學(xué)除草的好處
1.1節(jié)省農(nóng)藥。冬前除草時(shí)，雜草小，麥苗對(duì)雜草的覆蓋度小，從而減少了藥液用量。
1.2除草效果好。冬前雜草組織幼嫩，抗藥力差，麥瓶草，麥家公，婆婆納等一些越年生惡性雜草，春天防治十分困難，冬前除治效果好。
1.3農(nóng)藥殘留量少。冬前除草由于距下茬作物種植時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，除草劑可以在土壤中充分分解，從而減少了除草劑在土壤中的殘留量，確保小麥下茬套播或輪作的花生、棉花或蔬菜等敏感作物的安全。
1.4操作方便、省時(shí)、省工。由于冬前麥苗和雜草處于幼苗狀態(tài)，噴灑藥液行走沒(méi)有阻力且直觀性強(qiáng)，便于操作，并可避開(kāi)春季農(nóng)忙時(shí)期用工高峰，節(jié)省大量勞動(dòng)力。
2.防治方法
根據(jù)雜草種類(lèi)、種群不同，選擇不同的除草劑。以闊葉雜草為主的麥田畝用75%苯磺隆干懸浮劑1～2克或10%苯磺隆可濕性粉劑10～15克或15%噻吩磺隆10克；防除野燕麥、雀麥等禾本科雜草畝用6.9%驃馬水劑60～70毫升，以節(jié)節(jié)麥為主的麥田畝用3％世瑪乳油30毫升；對(duì)豬殃殃、婆婆納發(fā)生嚴(yán)重的麥田畝用20％使它隆乳油每畝50～60毫升；對(duì)闊葉雜草和禾本科雜草混發(fā)的麥田，可根據(jù)雜草種類(lèi)選用上述對(duì)路除草劑混合噴灑。以上藥劑均兌水30～45公斤均勻噴灑。
3.注意事項(xiàng)
3.1嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間。一般在小麥播種后40天左右（11月中下旬至12月上旬）施藥。即小麥3-6葉期，禾本科雜草2-5葉期，土壤墑情好時(shí)使用效果最好，土壤封凍前停止用藥。
3.2嚴(yán)格用藥劑量。冬前防治，可以減小用藥量，為春季常規(guī)用藥量的2/3即可。
