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篇1

2006年1月～2012年1月收治心包積液患者24例，男14例，女10例；年齡57±14歲；其中結(jié)核性11例，腫瘤性10例，特發(fā)性3例。

方法：①材料：一次性中心靜脈導(dǎo)管包，內(nèi)含單腔中心靜脈導(dǎo)管，Y型穿刺針，帶刻度的導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張?zhí)坠艿?。型超聲診斷儀。②置管引流方法：按seldinger法進(jìn)行穿刺。具體如下：患者在超聲室取45°半臥位，予超聲檢查，經(jīng)劍突下四腔切面及心尖四腔切面探測心包積液量，分布范圍；并確定可能的穿刺徑路，穿刺點(diǎn)；常用穿刺點(diǎn)為劍突與左肋弓緣夾角，心尖部，胸骨旁等；在其中選擇一個液體徑線最大，距體表最近的作為首選穿刺點(diǎn)［1］。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，鋪無菌巾，1%利多卡因局麻至心包壁層，按照超聲確定的穿刺徑路，穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺有落空感時回抽，抽出少量心包積液后置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，拔除穿刺針。沿導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，并拔除導(dǎo)絲，導(dǎo)管進(jìn)入皮膚長度約10～15cm，用透明貼固定留置管。用50ml注射器抽取心包積液，首次抽取積液量＜100ml，同時觀察積液的顏色、性質(zhì)，并留標(biāo)本送檢；最后無菌紗布包扎傷口，肝素帽封閉導(dǎo)管，以備再次抽液。

護(hù)理：①術(shù)前準(zhǔn)備：仔細(xì)復(fù)習(xí)患者病史資料，尤其是各項(xiàng)輔助檢查，如出凝血時間，血小板的數(shù)目等。觀察和評估氣促癥狀有無，輕重程度，預(yù)估何種操作如坐位，半臥位或平臥最為合適。準(zhǔn)備好穿刺所需的一次性深靜脈導(dǎo)管包，利多卡因，消毒所需安爾碘等。如氣促癥狀明顯，備好至少可以使用1小時的便攜式氧氣包。準(zhǔn)備好含有常用搶救藥品的搶救車一輛。連接好心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓，心率等變化。提前通知超聲室作紫外線消毒2小時，調(diào)節(jié)室溫到25℃～28℃。②術(shù)中配合：協(xié)助患者取合適，囑患者勿做深呼吸或咳嗽。穿刺過程中注意觀察心率，血壓等指標(biāo)變化。如有異常及時通知操作醫(yī)師。如抽出血性心包積液則需在仔細(xì)排除外傷原因所致后，方可繼續(xù)操作。抽液勿過多，注意過多時可能會出現(xiàn)氣促加重情況。③術(shù)后護(hù)理：于超聲室完成置管后，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至病房，繼續(xù)持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)24～48小時。術(shù)后需注意防治穿刺局部感染，每天用安爾碘消毒1次，2～3天更換敷料1次。注意防治導(dǎo)管阻塞，每次抽液完畢后先用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，后用肝素鹽水封管。對導(dǎo)管宜妥善固定，用縫線固定后敷以紗布；如遇導(dǎo)管脫出勿向內(nèi)送入，如脫出后不能使用可以棄用，重新置管；并應(yīng)在術(shù)后叮囑患者勿過度做牽拉動作。

結(jié) 果

24例心包積液患者均在超聲室定位定量檢查完成后，即刻在超聲室內(nèi)行穿刺抽液置管術(shù)，均成功，成功率100%。其中有1例穿刺過程中出現(xiàn)血壓下降，心率減慢情況，予靜脈使用阿托品后即緩解。15例術(shù)前有氣促不適，經(jīng)過穿刺放液后均明顯緩解。本組患者未見有穿刺局部感染，導(dǎo)管脫出，等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

篇2

【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1008-1879(2012)06-0021-02

主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump,IABP）是目前應(yīng)用最廣的臨時性輔助循環(huán)方法,通過增加冠狀動脈血流,減少心臟后負(fù)荷及心肌氧耗,改善心功能,穩(wěn)定病人的血液動力學(xué)狀態(tài),在急性心肌梗死高危病人的治療中發(fā)揮著有益作用[1]。冠脈多支病變合并心源性休克的發(fā)生率為5%～15%,常規(guī)治療的病死率為80%～100%[2]。然而，對該種病人在IABP支持下行PCI治療,可使病死率下降到45%左右[3]?；仡櫸以?011年5月至2011年12月期間，對19例冠脈多支病變并心源性休克患者在IABP支持下行PCI術(shù)，經(jīng)過精心護(hù)理，收到良好效果?，F(xiàn)將情況匯報如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料。2011年5月至2011年12月期間,因冠狀動脈多支病變并心源性休克患者19例；其中，男16例，女3例；年齡39～83歲，平均年齡61歲；入院后，均在IABP支持下行PCI術(shù)，術(shù)程順利。

1.2 方法。19例患者在發(fā)病6h內(nèi)在IABP支持下行PCI者7例,發(fā)病7～12h者8例,發(fā)病12～32h者4例?；颊咝g(shù)前均予拜阿斯匹林0.3g、波立維300mg及立普妥40mg口服。根據(jù)患者身高、體重和股動脈的管徑選擇合適型號的球囊導(dǎo)管（40ml或30ml的球囊導(dǎo)管），使用前確認(rèn)球囊沒有漏氣、機(jī)器驅(qū)動正常情況下,將導(dǎo)管用肝素鹽水沖洗,排凈氣體后,沿導(dǎo)絲放置一個擴(kuò)張器在穿刺處放置導(dǎo)管,將導(dǎo)管送至降主動脈內(nèi)及左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端1～2cm處,連接反搏儀,選擇合適心電圖導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏,使之與心動周期同步。

1.3 反搏輔助有效指標(biāo)。應(yīng)用IABP后,患者出現(xiàn)下列情況則表示輔助有效:①升壓藥用量逐漸減少;②心排血量增加;③血壓逐漸回升;④心率、心律恢復(fù)正常;⑤尿量增加;⑥末梢循環(huán)改善，手腳變暖;⑦病人的心絞痛緩解，正性肌力藥的需要量減少或者不再需要。

1.4 結(jié)果。本組患者應(yīng)用IABP后臨床癥狀緩解,生命體征平穩(wěn)。PCI術(shù)后IABP應(yīng)用時間為3～10天，平均使用5天。治療期間無發(fā)生感染、出血、血栓栓塞、外周動脈缺血和球囊破裂等并發(fā)癥，治療效果明顯,病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理。PCI術(shù)后及IABP治療期間均要求患者臥床、肢體制動，而且病房環(huán)境易使患者產(chǎn)生孤獨(dú)感、瀕死感，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦躁不安的情緒，既影響治療，又易誘發(fā)心絞痛，導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大，誘發(fā)或加重心衰。因此應(yīng)主動關(guān)心患者,態(tài)度和藹,富有同情心和患者溝通,適時解釋病情、治療和護(hù)理，使患者安心配合治療。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。有報道，IABP治療的患者褥瘡發(fā)生率約2％～10％。為預(yù)防褥瘡發(fā)生，應(yīng)保持患者皮膚清潔干燥和床單位的整潔，定時翻身（翻抬病人時應(yīng)避免挫傷皮膚），并用賽膚潤按摩受壓部位；同時，還要加強(qiáng)口腔、尿道、等粘膜的護(hù)理；每次便后用溫水擦洗,并保持干燥、清潔；術(shù)側(cè)肢體以小枕墊于膝關(guān)節(jié)下,防止腹股溝屈曲和增加舒適感。

2.3 生命體征的觀察。術(shù)后持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,觀察肢體末梢循環(huán)狀態(tài)和組織灌注狀態(tài),包括膚色、皮膚溫度、感覺運(yùn)動能力等。每30min記錄1次中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排出量、液體攝入量和排出量,結(jié)合動脈血壓和肺毛細(xì)血管楔入壓值的大小,隨時調(diào)整血管活性藥物的用量,保持病人血液循環(huán)的穩(wěn)定。在IABP治療的前2d要每4h查動脈血?dú)?觀察電解質(zhì)、酸堿情況和動脈血氧濃度。此外,記錄患者24h出入量,監(jiān)測血電解質(zhì)、尿比重,了解水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況;嚴(yán)格控制輸液速度和量,以免增加心臟前負(fù)荷,加重病情。

2.4 嚴(yán)密監(jiān)測反搏壓和反搏波形。監(jiān)測IABP機(jī)各連接處有無松動、脫出,有無血液反流現(xiàn)象,保證管路、三通及換能器連接牢固,以確保壓力監(jiān)測的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。反搏期間反搏壓應(yīng)高于收縮壓10~20mmHg(1mmHg=0.133kPa),在監(jiān)測反搏壓的同時還需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率、心律及生化指標(biāo),根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)藥物的用量,選擇不同的晶體或膠體液。此外，還需嚴(yán)密監(jiān)測反搏波形,及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無移位、氣囊有無破裂及觸發(fā)是否失靈,及IABP獲得精確地動脈壓力波形,保證壓力監(jiān)測的準(zhǔn)確性,避免使用較長的連接管和多個三通管,必要時校正零點(diǎn),并做好記錄。

2.5 導(dǎo)管及球囊的護(hù)理。床頭抬高應(yīng)小于30°,以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過緊。每次操作后檢查球囊導(dǎo)管是否移位,同時協(xié)助做好X線攝片,確保導(dǎo)管正常位置。用1∶1000的肝素鹽水沖管，保持全身肝素化,以防止管內(nèi)阻塞。每班交接班前后均重新校正IABP導(dǎo)管壓力轉(zhuǎn)換裝置為零,如發(fā)現(xiàn)回血或血壓波形阻力,立即抽取3～5ml血,并用肝素鹽水加壓沖洗15s。此外，氣囊導(dǎo)管內(nèi)所使用的是惰性氣體氦氣,無色透明,當(dāng)氣囊內(nèi)出現(xiàn)鮮血時,表示氣囊破裂,或同時出現(xiàn)報警,應(yīng)及時通知醫(yī)生,以便迅速采取補(bǔ)救措施,更換氣囊導(dǎo)管,避免進(jìn)入球囊內(nèi)血液凝固,使球囊無法拔除,這是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組無1例發(fā)生球囊破裂或?qū)Ч艽蛘邸⒁莆?、脫落等情況。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防。