時(shí)間：2022-05-13 19:19:44
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扁桃體切除術(shù)是咽部常見手術(shù)，成人多采用剝離法，而擠切法一般用于扁桃體肥大的兒童。其實(shí)在對(duì)成人扁桃體進(jìn)行簡單的剝離后采用此法具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于那些對(duì)丁卡因不敏感的咽反射強(qiáng)烈的患者。現(xiàn)將我科2002年至2006年行該手術(shù)治療的311例患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2002年7月至2006年5月，我科共311例成人患者行扁桃體簡單剝離后擠切術(shù)，男206例(66.24%)，女105例(33.76%);年齡17歲～55歲，平均37.12歲，其中20歲以下115例(36.98%)，21歲～30歲110例(35.37%)，31歲～40歲46例(14.79%)，41歲～50歲33例(10.61%)，54歲以上7例(2.25%)。其中慢性扁桃體炎237例(76.21%)，扁桃體肥大睡覺打鼾者56例(18.01%)，扁桃體周圍膿腫16例(5.14%)，扁桃體狀瘤2例(0.64%)。
1.2 手術(shù)方法
先用1%丁卡因分三次行咽部噴霧表面麻醉，患者取坐位，術(shù)者與患者對(duì)坐，讓患者自然張口，在1%利多卡因20 ml中加入4滴～5滴1:1 000腎上腺素。分別注入舌腭弓上、中、下三點(diǎn)各約2 ml，黏膜下浸潤，針尖沿扁桃體窩刺入，不超過1 cm回抽無血后麻藥注入扁桃體包膜外。上、中、下三點(diǎn)各注3 ml～5 ml。用扁桃體鉗夾住扁桃體中部，向內(nèi)部牽拉，用鐮狀刀沿扁桃體和舌腭弓邊緣交界外從上向下弧形切開黏膜。再將扁桃體向前、外拉，將切口上端過上極向下切開扁桃體向咽腭弓交界的黏膜。用扁桃體剝離子從舌腭弓切口中部扁桃體包膜外分離開舌腭弓與扁桃體，充分游離暴露出扁桃體上極，根據(jù)扁桃體的大小選擇合適的刀柄，用壓舌板將右側(cè)舌面壓低，暴露右側(cè)扁桃體下極，右手持?jǐn)D切刀，使刀環(huán)自扁桃體下極套入，沿扁桃體縱軸方向上移，轉(zhuǎn)動(dòng)擠切刀使刀環(huán)方向與縱軸平行，并將刀柄移向左側(cè)口角，刀環(huán)置于咽腭弓與扁桃體之間，將扁桃體前抬，此時(shí)扁桃體大部分套入刀環(huán)內(nèi)，并在舌腭弓處形成一個(gè)隆起，用左手拇指把此隆起壓入刀環(huán)內(nèi)，收緊刀環(huán)不放松，刀柄向上轉(zhuǎn)90°與舌體平行，快速有力地將扎緊的扁桃體擠切刀抽出口外，完成右側(cè)扁桃體的切除。用止血鉗夾持蘸有少許腎腺素的紗布球壓迫扁桃體窩3 min～5 min，然后檢查扁桃體窩，若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行結(jié)扎止血。切除右側(cè)扁桃體后，換左手持?jǐn)D切刀，用同樣的方法切除左側(cè)扁桃體。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)中出血情況
扁桃體擠切后，扁桃體窩經(jīng)紗布球壓迫即可止血者271例(87.14%)。經(jīng)紗布球壓迫后仍有活動(dòng)性出血者給予結(jié)扎后血止者40例(12.86%)。手術(shù)時(shí)間約在15 min～25 min之間。
2.2 術(shù)后出血情況
術(shù)后原發(fā)性出血(24 h內(nèi))2例(0.64%)，均系術(shù)后咽部活動(dòng)過多引起。給予紗布球迫后血止。無繼發(fā)性出血(超過24 h)病例。術(shù)后無咽部其他并發(fā)癥病例。
3 討論
扁桃體切除術(shù)是各級(jí)醫(yī)院耳鼻喉科普遍開展的手術(shù)，一般的做法是成年人采用剝離的法，小兒采用擠切的方法。由于擠切法動(dòng)作緊湊，一氣呵成，可在短時(shí)間內(nèi)完成，且出血少，因此適合局麻不易合作的小兒。而成人采用此法更能體現(xiàn)出其優(yōu)越性，因?yàn)槌赡耆耸中g(shù)中能主動(dòng)配合，行簡單剝離后有兩處優(yōu)點(diǎn)：一是將扁桃體上極暴露，擠切時(shí)容易將扁桃體全部按入刀環(huán)內(nèi);二是對(duì)機(jī)體進(jìn)行了小創(chuàng)傷，激活了機(jī)體的凝血功能，減少術(shù)中的出血。對(duì)于長期煙酒刺激而對(duì)丁卡因不敏感的患者，大大減少了術(shù)中干嘔之苦。為提高成人扁桃體擠切術(shù)的完全性，術(shù)者應(yīng)掌握左右手使用擠切刀。成人扁桃體簡單剝離擠切術(shù)具有出血少、時(shí)間短、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)中易與術(shù)者配合，進(jìn)而使手術(shù)操作更加順利。值得進(jìn)一步推廣。
慢性扁桃體炎在耳鼻咽喉科十分常見，兒童慢性扁桃體炎患者的主要臨床癥狀為扁桃體增生肥大，在成人多為炎性表現(xiàn)，慢性扁桃體炎容易形成病灶，常合并慢性咽炎、急性喉炎、慢性中耳炎等慢性疾病，甚至引起許多嚴(yán)重全身疾病，如心血管系統(tǒng)疾病、心肌炎、心瓣膜病、腎臟疾病急慢性腎小球腎炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、闌尾炎、膽囊炎等。兒童期慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，而且會(huì)對(duì)兒童的身體發(fā)育產(chǎn)生影響，發(fā)病率22.04%。扁桃體切除術(shù)是治療慢性扁桃體炎的主要手段，是耳鼻咽喉頭頸外科常見的手術(shù)之一，傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中術(shù)后出血多、操作復(fù)雜、易造成副損傷等缺點(diǎn)。我科采用高頻電扁桃體切除器進(jìn)行扁桃體切除治療患者200例，較好地克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
資料與方法
2011年5月-2014年2月收治行扁桃體切除術(shù)患者200例，男126例，女74例，年齡3～48歲。
手術(shù)適應(yīng)證：①扁桃體過度肥大，妨礙呼吸、吞咽者。②反復(fù)急性發(fā)作，每年4～5次以上，有扁桃體周圍膿腫病史。③長期低熱，全身榆查除扁桃體炎外無其他病變者。④扁桃體炎引發(fā)腎炎、風(fēng)濕等病，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)衿谶M(jìn)行手術(shù)。
方法：局部麻醉下手術(shù)34例，氣管插管傘身麻醉下手術(shù)152例，均采用高頻電扁桃體切除器進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。
術(shù)前護(hù)理：①人院及術(shù)前評(píng)估：急性炎癥期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的時(shí)期，不宜手術(shù)，待急性炎癥完全消退后4周再行手術(shù)。了解患者既往是否患有風(fēng)濕性心瓣膜病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓、腎炎、肺結(jié)核等，是否有家族性出血性疾病及凝血障礙史，藥物過敏史，近2周內(nèi)是否服用抗凝類藥物及水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物等不宜手術(shù)者。女患者在月經(jīng)期及經(jīng)前3～5d不宜做手術(shù)。有慢性咽炎的患者如不十分必要可不手術(shù)，否則，術(shù)后咽炎癥狀狀加重。至于慢性扁桃體炎的患者具體何時(shí)手術(shù)為宜，最好請(qǐng)醫(yī)生幫助決定。測量體溫、脈搏、呼吸及血壓；常規(guī)榆查血尿便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前傳染病篩查、肝腎功能及心電圖胸片檢查，?？茩z查扁桃體是否適合手術(shù)治療。②心理護(hù)理：患者人院進(jìn)入陌生環(huán)境，需要環(huán)境的適應(yīng)及角色的改變，加卜對(duì)疾病知識(shí)的缺乏和手術(shù)的恐懼，心理護(hù)理在整個(gè)外科手術(shù)治療過程中的作用就顯得格外的重要。入院后護(hù)士要對(duì)其做好心理評(píng)估，多關(guān)心和體貼患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，做好環(huán)境的介紹，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使患者盡快進(jìn)入角色，熟悉環(huán)境，多與患者進(jìn)行溝通，根據(jù)患者的年齡、文化程度、性格特點(diǎn)、接受能力等采用不同方式進(jìn)行疾病知識(shí)的講解，解釋手術(shù)的必要性和安全性，也可以讓術(shù)后恢復(fù)好的患者進(jìn)行溝通幫助，緩解患者的緊張恐懼心理，更好地配合治療及護(hù)理。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前用1：5000呋喃西林溶液或鹽水漱口。扁桃體切除者，術(shù)前使用抗生素，一般注射3d。手術(shù)前2h服用苯巴比妥0.1g，術(shù)前0.5h皮下注射阿托品0.5mg，兒童按年齡酌減。全麻患者胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食水6～8h。術(shù)日前晚沐浴，更換清潔病服，男性患者剃胡須，術(shù)日晨協(xié)助患者取下假牙、飾品、眼鏡交予家屬保管，人手術(shù)前排空二便，遵醫(yī)囑用術(shù)前藥，與手術(shù)人員核對(duì)患者無誤送患者進(jìn)入手術(shù)室。
術(shù)后護(hù)理：①常規(guī)護(hù)理：局部麻醉術(shù)后患者半臥位，氣管插管全麻術(shù)后給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，6h后改為半臥位，觀察患者口腔傷口出血及滲血情況，囑患者勿用力咳嗽，勿將分泌物咽下。全麻未清醒或兒童夜間應(yīng)觀察是否有頻繁吞咽動(dòng)作，如出血量比較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。額頭及頸部冰袋冷敷，以防止出血及減輕傷口的疼痛。術(shù)后觀察體溫的變化及白膜的生長情況，24h后給予漱口液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防切口感染。遵醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。②飲食護(hù)理：局麻術(shù)后4h，全麻術(shù)后6h后進(jìn)食冷流食（冷水、冷牛奶、冷豆?jié){等），術(shù)后第1～3天進(jìn)溫涼流食，第3～7天進(jìn)溫涼半流食（稀飯、爛面、蛋羹等），第7～14天進(jìn)軟食。2周后恢復(fù)普通飲食。不宜吃油炸刺激性食物，進(jìn)食后漱口。③并發(fā)癥的觀察：出血是最常見的并發(fā)癥，原發(fā)性出血多在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，繼發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后5～6d，此時(shí)白膜開始脫落，進(jìn)食不當(dāng)可引起出血。傷口感染多在術(shù)后第3天體溫突然升高或術(shù)后體溫一直>38.5℃，白膜不生長或白膜生長不勻。肺部并發(fā)癥患者多有呼吸的改變。出院指導(dǎo)：一般術(shù)后第2天或第3天出院，囑患者加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感冒；2周內(nèi)勿食生硬、辛辣、刺激食物；注意休息及口腔衛(wèi)生；若有高熱及出血及時(shí)來院就診；術(shù)后7～10d白膜脫落時(shí)，口腔內(nèi)分泌物帶少量血絲屬正?，F(xiàn)象，無需擔(dān)心；繼續(xù)抗炎治療3～5d，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。
結(jié)果
200例患者術(shù)后出血2例，均為年輕男性，出血量20mL，經(jīng)紗球壓迫后血止。余無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈，滿意出院。出院后電話隨訪患者疾病知識(shí)掌握及對(duì)醫(yī)院滿意度98%。
討論
關(guān)鍵詞 化膿期 扁桃體周圍膿腫 手術(shù) 療效
Analysis of curative effect of surgical removal of the tonsils in maturation period of the patients with peritonsillar abscess
Lu Xuanhua
The people's Hospital of Hechi City，Guangxi 547000
Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy situation of surgical removal of the tonsils of the patients with PTA（peritonsillar abscess） in maturation period.Methods：76 patients with PTA were selected as the object of study.They were randomly divided into the experimental group（n=38） and the control group（n=38）.The control group underwent selective operation.The experimental group did operation in abscess stage.We compared the average hospitalization and operation time，amount of bleeding，postoperative bleeding rate of the two groups.Results：Compared with the control group，the experimental group bleeding less，the average hospitalization and operation time were shorter，and the postoperative bleeding rate was lower（P
Key words Abscess stage；Peritonsillar abscess；Operation；Curative effect
PTA屬臨床常見耳鼻喉科疾病，PTA患者主要為成年人。PTA是指發(fā)生于扁桃體間隙的化膿性炎癥?；颊叱＝?jīng)歷蜂窩組織炎、扁桃體周圍炎及膿腫3個(gè)階段。PTA多繼發(fā)于慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者及急性扁桃體炎患者。保守療法治療PTA臨床療效往往不佳，且易復(fù)發(fā)。手術(shù)療法可在短期內(nèi)治愈PTA，且能徹底根除疾病，防止疾病復(fù)發(fā)。合理選擇手術(shù)方式對(duì)PTA的治療具有重要意義。選取我院76例PTA患者作為研究對(duì)象，試驗(yàn)組于膿腫期進(jìn)行手術(shù)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
2011年5月-2013年6月收治PTA患者76例，作為本試驗(yàn)的研究對(duì)象。其中所有患者均經(jīng)MRI、B超或者穿刺病檢確診為PTA。隨機(jī)將76例患者分為試驗(yàn)組38例和對(duì)照組38例。對(duì)照組，男21例，女17例；年齡19～65歲，平均（28.9±4.2）歲；病程4天～3年；均為單側(cè)急性扁桃體感染。其中，左側(cè)16例，右側(cè)22例。兩組均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、言語不清、張口受限及吞咽困難。體檢：患者軟腭及腭舌弓明顯紅腫；懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)；患者頜下淋巴結(jié)（雙側(cè)或者一側(cè)）腫大；患側(cè)的扁桃體偏向內(nèi)下方且被遮蓋。試驗(yàn)組，男22例，女16例；年齡18～67歲，平均（28.8±4.3）歲；病程3天～3年；均為單側(cè)急性扁桃體感染，其中，左側(cè)18例，右側(cè)20例。兩組均未并發(fā)喉水腫、頸深間隙感染及咽旁間隙感染；患者無敗血癥、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病及肝、腎、心、肺疾病。兩組一般資料比較，P>0.05，具備可比性。
治療方法：①試驗(yàn)組：于膿腫期進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前，進(jìn)行抗感染治療，給予患者適量糖皮質(zhì)激素及足量抗生素，術(shù)中切開排膿，并行扁桃體摘除手術(shù)。其中，12例患者因張口受限（上下門牙間距不足2.5cm），一般情況較差等原因，先切開排膿，然后接受1～4天的抗炎治療，再行扁桃體剝離術(shù)。②對(duì)照組：患者入院后行膿腫切開引流，然后局部及全身應(yīng)用抗生素，待局部炎癥消退、全身癥狀消失后，再行扁桃體剝離術(shù)。76例患者均在局麻下行單側(cè)扁桃體剝離術(shù)，手術(shù)均順利完成，術(shù)后常規(guī)給予患者抗生素。
觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組平均住院及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率。術(shù)中出血量：記錄止血棉球數(shù)目（標(biāo)準(zhǔn)棉球：棉球被血浸透，且不滴血。1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)棉球含血量約2ml）及吸引器內(nèi)血量，兩者之和即為患者術(shù)中出血量。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)系統(tǒng)，應(yīng)用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，P
結(jié) 果
臨床療效對(duì)比：兩組臨床療效比較，試驗(yàn)組手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量，效果十分顯著（P
討 論
PTA屬常見耳鼻喉科急癥，該病多發(fā)于夏秋季，患者多為青年。PTA的發(fā)病率約占臨床咽喉疾病的4%[1，2]。PTA的病因：患者扁桃體的隱窩出現(xiàn)炎癥，炎性產(chǎn)物進(jìn)一步破壞患者上皮組織，促使炎癥向隱窩深部蔓延，炎癥擴(kuò)散到扁桃體間隙后，形成蜂窩織炎及膿腫[3，4]。乙型鏈球菌、厭氧菌及金黃色葡萄球菌是PTA的常見致病菌。PTA多為混合感染。
PTA形成后，若不及時(shí)有效地治療，可能合并出血、咽旁膿腫、喉水腫、喉炎、咽旁間隙感染、敗血癥、膿胸及縱膈腫瘤等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者健康。早期診斷、及早治療對(duì)PTA的治療具有重要意義。患者咽痛4～5天后，若出現(xiàn)張口受限，一側(cè)咽痛劇烈，局部顯著隆起等，即可初步判定為PTA，當(dāng)然，還需要行MRI或B超進(jìn)行進(jìn)一步的定位及證實(shí)。穿刺做病理檢驗(yàn)是PTA確診的可靠方法。膿腫期手術(shù)、擇期手術(shù)、保守療法是PTA的主要治療方法[5]。保守療法具有臨床療效差、治療不徹底、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[6～8]。與擇期手術(shù)相比，膿腫期進(jìn)行手術(shù)者出血量更少，平均住院及手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后出血發(fā)生率更低[9]。綜上所述，膿腫期行扁桃體切除術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮減住院及手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后出血的發(fā)生率[10]。
參考文獻(xiàn)
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內(nèi)蒙古呼和浩特馬亮
馬亮讀者：
您好！
根據(jù)您來信所述病情，先要明確的是引起孩子出現(xiàn)睡覺時(shí)常打鼾、張口喘氣的真正原因所在，然后才能決定是進(jìn)行切除手術(shù)還是藥物治療。
1． 是否進(jìn)行手術(shù)，要看扁桃體、增殖體是否為“病灶”而定。
一般來說，5歲孩子的扁桃體、增殖體肥大屬于正常狀況，如果這些部位肥大未引發(fā)病癥的話，并不需要進(jìn)行手術(shù)。扁桃體、增殖體都是人體的淋巴器官，而5～6歲一般是孩子淋巴組織最豐富的時(shí)候，所以會(huì)較大，隨著孩子年齡的增長，到10歲以后會(huì)漸漸萎縮。正如您信中提到的，扁桃體是上呼吸道把門的，但如果扁桃體、增殖體肥大引起打鼾、張口呼吸、憋氣等缺氧癥狀的話則需要手術(shù)治療。
至于下鼻甲肥大，對(duì)孩子來說是不適合手術(shù)切除的。下鼻甲是人體鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，一般來說，不會(huì)引起癥狀，只有當(dāng)發(fā)生感冒或鼻炎時(shí)，會(huì)出現(xiàn)下鼻甲肥大，大多數(shù)情況下可用收縮血管的麻黃素類藥物治療，這樣就能夠使下鼻甲縮小，適當(dāng)改善癥狀。
若進(jìn)行了藥物治療后，感冒恢復(fù)，并且也不再打鼾、張口呼吸，就無需再將扁桃體、增殖體切除。如果服用藥物后，扁桃體仍有反復(fù)急性發(fā)炎、化膿，甚至心肌炎等癥狀的話，那就意味著扁桃體已經(jīng)是“病灶”了，即發(fā)生病痛的罪魁禍?zhǔn)?。此時(shí)，就需要對(duì)扁桃體、增殖體進(jìn)行切除手術(shù)。
2． 5歲孩子全麻是安全的。
如果經(jīng)醫(yī)生確診的確需要手術(shù)的話，像5歲的孩子就需要全身麻醉，其實(shí)一般來說全身麻醉是安全的，除非出現(xiàn)手術(shù)意外，不必過分擔(dān)心。作為家長，應(yīng)該知道做手術(shù)也需要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該擺正心態(tài)，從容面對(duì)。
3． 其他治療方法。
不管是您提到的針灸還是藥物治療，都必須經(jīng)過醫(yī)生的明確診斷，不可盲目、急躁，您可以先帶孩子請(qǐng)當(dāng)?shù)卣?guī)的五官科醫(yī)院的醫(yī)生診斷。
對(duì)于針灸治療是否有效，則需要詢問中醫(yī)針灸科醫(yī)師，由他們決定。
祝孩子健康快樂！
扁桃體術(shù)后最常見的并發(fā)癥是術(shù)后出血，由于引起扁桃體術(shù)后出血的原因很多，因此，這使得術(shù)后止血存在一定的困難，術(shù)后出血對(duì)患者的生命安全也具有潛在的威脅。我院1996年2月至2012年3月間共對(duì)499例患者行了扁桃體切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)出血的患者有19例，出血率為3.81%。我院對(duì)術(shù)后出血的患者選擇有效的止血方式，患者均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院1996年2月至2012年3月間19例施行扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)出血的案例資料?；颊咝g(shù)后出血率為3.81%。其中，男性患者15例，女性患者4例，患者平均年齡（30±9）歲。行扁桃體切除術(shù)時(shí)，選用全麻方式5例，局部麻醉方式14例，19例患者行剝離術(shù)。19例術(shù)后出血患者中，原發(fā)性出血18例，繼發(fā)性出血1例，均為單側(cè)出血。
1.2 治療方法 患者術(shù)后出血，首先要做的是，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行檢查，清理干凈血凝塊，定位具體的出血點(diǎn)，并根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的止血方式。術(shù)后出血，若僅采用紗球按壓并不能對(duì)出血處起到很好的止血效果，因此，進(jìn)行壓迫止血方式時(shí)，可將紗球浸3%過氧化氫，再壓迫止血10分鐘左右，這相比于單純的采用紗球壓迫，效果更佳。如果壓迫止血后，仍現(xiàn)活動(dòng)性出血，則可在具體出血點(diǎn)處采用微波止血方式，快速止血。有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了較嚴(yán)重的博動(dòng)性出血，我院在止血方式上采用了縫扎止血。用1%利多卡因浸潤麻醉出血部位，清理出血部位，并及時(shí)給患者縫扎。需注意的是，縫扎止血時(shí)，縫扎進(jìn)針不可太深，防止頸部大血管進(jìn)針時(shí)受傷。如果患者術(shù)后出血量較大，而且出血點(diǎn)也不能在短時(shí)間內(nèi)確定，則可在扁桃體窩內(nèi)固定紗球、海綿，對(duì)位縫合咽腭弓與舌腭弓，起到迅速止血的作用。
患者術(shù)后出現(xiàn)出血狀況時(shí)，應(yīng)耐心地向患者解釋，消除患者的焦急恐懼情緒，并可應(yīng)用一些常用的止血藥物，使機(jī)體產(chǎn)生更好的凝血作用，如立止血等止血藥物，顯效快，藥效佳，而且過敏反應(yīng)癥狀極少，較為安全。
2 結(jié) 果
499例患者行了扁桃體切除手術(shù)后，19例術(shù)后出血，占總數(shù)的3.81%。其中，9例采用局部壓迫止血法，8例選擇了微波局部止血法，而剩余2例則采用了縫扎止血?；颊咝g(shù)后出血后，止血全部成功，恢復(fù)較好。
3 討 論
扁桃體手術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥是較為常見的術(shù)后情況。這類手術(shù)術(shù)后出血既有繼發(fā)性出血，也有原發(fā)性出血，以后者居多。筆者根據(jù)多年的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為扁桃體術(shù)后出血的原因可以總結(jié)為以下幾種原因：①病例選擇和手術(shù)時(shí)期不當(dāng)。如兒童患者采取局麻手術(shù)至后期不能耐受而使術(shù)者匆忙結(jié)束手術(shù)、頸短肥胖者術(shù)中壓舌困難致扁桃體窩內(nèi)下極與舌根處止血不徹底、急性扁桃體炎癥消退后2周內(nèi)手術(shù)、伴高血壓糖尿病未能有效控制、病史詢問不詳如蠶豆病病史或自身免疫病家族史；②輔助措施不當(dāng)。在術(shù)前連續(xù)靜滴地塞米松針或局麻藥液和鹽水中加入過量腎上腺素；③技術(shù)操作不當(dāng)：術(shù)中剝離過深撕裂咽縮肌、剝離過淺使扁桃體殘留、誤切咽腭弓、隱窩型或粘連型扁桃體剝離粗暴、扁桃體下極與舌根交界處切除過多、術(shù)后急于結(jié)束手術(shù)使之檢查不仔細(xì)。
若術(shù)后出血情況較簡單，則只需簡單處理即可成功止血，但是較為嚴(yán)重的出血情況，則需慎重對(duì)待，綜合考慮止血方式。為防止扁桃體術(shù)后出血的發(fā)生，應(yīng)采用有關(guān)措施盡量預(yù)防。一般來說，術(shù)后出手的預(yù)防措施應(yīng)參考如下幾個(gè)方面：第一，全面考慮進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)指征，若不符合，則需在指征滿足后，方可行手術(shù)。如患者行手術(shù)前腭弓不宜充血，若充血狀態(tài)下行手術(shù)，則容易引發(fā)出血并發(fā)癥的出現(xiàn)；第二，行扁桃體切除前，應(yīng)停用降壓類、抗凝類藥物。由于降壓類藥物會(huì)使患者血管擴(kuò)張，這會(huì)引起術(shù)后出血癥狀的發(fā)生，而抗凝藥物則會(huì)減少血液中的凝血酶原，從而延長了出血凝血的時(shí)間；第三，保證手術(shù)視野清晰。手術(shù)過程中，及時(shí)清理傷口血液，防止血液影響手術(shù)操作的精準(zhǔn)性。若在模糊的術(shù)野下操作，則很有可能導(dǎo)致血管損傷，引起術(shù)后流血。
患者術(shù)后出現(xiàn)出血癥狀，應(yīng)該綜合評(píng)估患者的出血情況，及時(shí)給出有效的止血措施。創(chuàng)面滲血是術(shù)后常見的情況，對(duì)于這種情況的止血較為簡單有效的方式是采用紗球壓迫止血。紗球壓迫止血是處理術(shù)后簡單出血情況有效、方便的方式之一。我院在處理患者術(shù)后出血過程中發(fā)現(xiàn)，如果將紗球浸3%過氧化氫后，再壓迫創(chuàng)面，可起到比簡單的紗球更好的止血效果。過氧化氫化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定性，分解后，有氧氣產(chǎn)生，如果用過氧化氫溶液壓迫創(chuàng)面，釋放的氧氣會(huì)在創(chuàng)面產(chǎn)生氣栓，從而起到對(duì)創(chuàng)面毛細(xì)血管止血作用。我院19例術(shù)后出血患者中9例患者均采用了浸過氧化氫溶液的紗球壓迫止血，效果非常好，而且沒有出現(xiàn)一例感染病例。微波技術(shù)具有很高的安全性，不會(huì)傷及患者出血位的深層次組織結(jié)構(gòu)。若采用壓迫止血后仍有出血情況，可考慮選擇微波止血。微波止血后會(huì)在創(chuàng)面生成一層白膜，能夠有效地緩解水腫，也對(duì)扁桃體窩術(shù)后假膜形成大有幫助。如果患者術(shù)后出血嚴(yán)重，則需考慮對(duì)位縫合咽腭弓與舌腭弓，起到迅速止血。這種情況很少見，一般用于情況非常危急的情況。
參考文獻(xiàn)
[1] 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：141—143.
手術(shù)的"主角"是小邱恬，她和爸爸、爺爺已經(jīng)早早地坐在了二樓五官科門前，等候醫(yī)生的到來了。
今年6周歲小邱恬，扎著兩根彎彎的羊角辮，一張可愛的小臉，很漂亮。她做扁桃體手術(shù)的原因和別的小朋友有點(diǎn)不一樣，她不是為了擺脫老是要發(fā)炎的扁桃體，而是因?yàn)樗锌谇粌?nèi)增殖體和扁桃體肥大的麻煩，這使小恬恬總是呼吸不暢，尤其睡覺的時(shí)候簡直難受極了。所以今天醫(yī)生要給她做一個(gè)小手術(shù)，切除她口腔內(nèi)的增殖體和左邊半個(gè)扁桃體。
手術(shù)對(duì)年幼的小恬恬是個(gè)大考驗(yàn)，所以她的臉兒繃得緊緊的，一聲不吭，緊緊地靠在爸爸的懷里，捏著自己的手指。邱恬的爸爸和爺爺也是一臉嚴(yán)肅，看來他們心里也不輕松呢！
給小恬恬做手術(shù)的陶真醫(yī)生卻顯得成竹在胸。她告訴記者，切除扁桃體只是一個(gè)小手術(shù)，真正的手術(shù)時(shí)間只有一分鐘左右。手術(shù)很簡單，只要讓孩子仰躺在手術(shù)臺(tái)上，頭略微抬起，嘴巴張開，就可以進(jìn)行手術(shù)了。不過，由于不需要麻醉，手術(shù)難免會(huì)帶來疼痛，而且孩子也可能因?yàn)楹ε露纯?。所以在手術(shù)時(shí)，會(huì)有醫(yī)生用手固定住孩子的雙手雙腳。如果孩子不肯配合，那么也有專門的"張口器"來幫助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。不過，這種手術(shù)的成功率非常高，情況穩(wěn)定的話，當(dāng)天就能回家了。手術(shù)后，如果看到孩子的傷口上長出了白色薄膜一樣的東西，那么證明傷口已經(jīng)在愈合當(dāng)中了。
手術(shù)中：
說著說著，手術(shù)時(shí)間到了，要帶小恬恬去手術(shù)室啦！也許是緊張吧，一路上，小恬恬緊緊地拉著爸爸，一聲不吭。
門診手術(shù)室的墻上貼著可愛的小貓和小狗，墻角擺放著各種玩具，但小恬恬還沒來得及細(xì)看，手術(shù)室的護(hù)士阿姨就給小恬恬戴上淺藍(lán)色的手術(shù)室專用的帽子，穿上綠色的鞋套，準(zhǔn)備帶她進(jìn)手術(shù)室了。爸爸和爺爺不能再陪著她，只好在門口不斷安慰她說："不要怕，一會(huì)兒就好了。"
手術(shù)室的大門關(guān)上了，5分鐘、10分鐘、15分鐘......好不容易聽到護(hù)士叫邱恬爸爸去一樓付費(fèi)的聲音，這代表小恬恬馬上就要出來了。
手術(shù)后：
在進(jìn)手術(shù)室將近20分鐘后，小恬恬回到了爸爸和爺爺?shù)纳磉?。原來，雖然她真正的手術(shù)時(shí)間只有短短的1～2分鐘，但醫(yī)生手術(shù)前的準(zhǔn)備工作卻很花時(shí)間。小恬恬一看到爺爺，在手術(shù)室里沒有流的淚瞬間就涌出了她的大眼睛，不過醫(yī)生卻是拼命夸獎(jiǎng)小恬恬在手術(shù)室里表現(xiàn)很勇敢。
雖然手術(shù)情況良好，但小恬恬必須到一樓的觀察室里觀察6個(gè)小時(shí)以后才能回家。進(jìn)觀察室不久，身穿粉紅色護(hù)士服的護(hù)士阿姨就進(jìn)來給小恬恬注射了消炎針，并給她用5%的葡萄糖補(bǔ)液。臨走，護(hù)士阿姨還叮囑說在離開醫(yī)院前，小恬恬還要再打一針消炎針才行。
手術(shù)結(jié)束了，在這以后的一段時(shí)間內(nèi)，小恬恬只能吃流質(zhì)食物，而今天，她還必須吃冷流質(zhì)食物，比如冰淇淋，這東西平時(shí)不能多吃，但現(xiàn)在就可以好好地享受一回了。爺爺二話沒說，就去買了大大的一盒冰淇淋，小恬恬吃了幾口，也許感覺好受些了，她慢慢地止住了哭泣，只是偶爾輕輕地對(duì)爸爸說喉嚨疼。但這是難免的。
下午3點(diǎn)鐘，經(jīng)過醫(yī)生檢查，小恬恬情況良好，可以回家了。從明天開始，除了吃冷流質(zhì)食物外，她也可以吃一點(diǎn)室溫狀態(tài)下的流質(zhì)食物，如涼的魚湯、牛奶等。
術(shù)后跟蹤：
3天以后，小恬恬到醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生說恢復(fù)得挺不錯(cuò)的，她現(xiàn)在已經(jīng)可以吃蛋羹、面糊等半流質(zhì)的食物了，而一個(gè)星期后，她就將告別吃流質(zhì)食物的日子，吃非常軟和的米飯啦！
扁桃體切除術(shù)是治療慢性扁桃體炎及由扁桃體引起某些其它疾病的有效治療方法，加強(qiáng)扁桃體切除手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，能夠減少患者的痛苦，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者的早日康復(fù)有重要意義。1 臨床資料
搜集2010年1月至2011年12月在惠東縣人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的慢性扁桃體炎患者78例，其中男性48例，女性3O例，年齡18歲-55歲，平均年齡35歲。2 圍手術(shù)期護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 飲食及口腔護(hù)理 術(shù)前多吃富含蛋白質(zhì)和膠原蛋白的食物，以利于術(shù)后傷口的愈合。術(shù)前6h禁水，8h禁食。由于口腔及牙齒寄居著大量細(xì)菌，術(shù)前可以應(yīng)用0.02%的呋喃西林液或復(fù)方硼砂液漱口，并注意避免受涼感冒。手術(shù)前夜給地西泮口服。交代患者注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)口感染。
2.1.2 心理護(hù)理 手術(shù)前患者保持良好的心態(tài)是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。針對(duì)患者術(shù)前思想壓力大，情緒低落，恐懼、焦慮，擔(dān)心手術(shù)失敗等心理，護(hù)理人員應(yīng)該以和藹的態(tài)度，溫和的語言認(rèn)真做好解釋工作，給予其精神上的安慰和鼓勵(lì)。并向患者介紹手術(shù)方法、手術(shù)特點(diǎn)以及術(shù)后注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮，樹立信心，配合手術(shù)治療。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 護(hù)理 局麻患者術(shù)后取仰臥位，全麻者取右側(cè)仰臥位，頭部稍低，頸部用冰袋冷敷，以減輕術(shù)后局部水腫和術(shù)后出血。
2.2.2 飲食護(hù)理 全麻術(shù)后6h，局麻術(shù)后3h，如無出血，可進(jìn)冷流質(zhì)，術(shù)后2d進(jìn)半流質(zhì)飲食，以溫涼為宜。囑患者多講話、多進(jìn)食，患者往往由于術(shù)口疼痛而拒絕進(jìn)食，此時(shí)應(yīng)耐心勸說，鼓勵(lì)少量多餐進(jìn)食，但不能進(jìn)食過硬或過熱的食物。手術(shù)后7d-10d應(yīng)繼續(xù)半流質(zhì)飲食，待手術(shù)創(chuàng)面愈合后方可正常進(jìn)食。
2.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后麻醉作用消失后，創(chuàng)口有較強(qiáng)的疼痛感，較重者可采用頸部冰敷，緩解疼痛，但冰敷時(shí)間不可過長，以免造成凍傷。術(shù)后鼓勵(lì)患者采用口含冰塊、霧化吸入、松弛療法等綜合療法減輕術(shù)后疼痛。指導(dǎo)患者連續(xù)吞食，以減少吞食導(dǎo)致疼痛的次數(shù)。
2.2.4 出血護(hù)理 囑患者將及時(shí)口內(nèi)的分泌物吐出，如果分泌物持續(xù)為血性，應(yīng)檢查傷口采取止血措施。全麻兒童如不斷作吞咽動(dòng)作，可能是將傷口滲出的血液咽下，此時(shí)應(yīng)檢查傷口，必要時(shí)給予止血。術(shù)后忌用水楊酸類止痛劑，因該類藥會(huì)加重創(chuàng)面出血。對(duì)于出血量在100ml左右的患者，可給予2.5%的碘酒紗球壓迫止血，紗球必須在l2h內(nèi)取出并密切觀察患者的出血情況及生命體征變化。對(duì)于出血量在200ml以上的患者，需立即縫扎止血。彌漫性出血患者可在扁桃體窩內(nèi)縫紗球止血。全麻患者，有頻繁吞咽動(dòng)作伴面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降均提示有出血的可能，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，積極采取相應(yīng)治療措施。
【關(guān)鍵詞】 慢性扁桃體炎 圍手術(shù)期護(hù)理
2010年1月～2012年7月，我們對(duì)44例患者進(jìn)行手術(shù)治療，予圍手術(shù)期護(hù)理，效果滿意。
1 臨床資料本組扁桃體炎患者44例，男20例，女24例。年齡18～40歲，平均29歲病程1～5年。臨床表現(xiàn)為扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，多由急性扁桃體炎演變而來。平時(shí)有咽不適，異物感及微痛等表現(xiàn)。檢查見腭舌弓暗紅，扁桃體表面不平有疤痕，隱窩口擴(kuò)大有黃色膿栓。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 一般護(hù)理 患者入院后詳細(xì)詢問病史，測量生命體征，完善相關(guān)輔助檢查，對(duì)于有異?；颊呷绺哐獕?，高血糖立即匯報(bào)醫(yī)生。男病人剃須每日加強(qiáng)口腔清潔，使患者盡快適應(yīng)手術(shù)。
2.11 心理護(hù)理 大多數(shù)的家屬和患者缺乏扁桃體相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心術(shù)后的愈合對(duì)此我們應(yīng)做好病情介紹，鼓勵(lì)和安慰病人。說明手術(shù)，麻醉的必要和安全性，消除病人顧慮，使其安心手術(shù)。1
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 臥位 術(shù)后應(yīng)盡量臥床休息，全麻患者去枕平臥6小時(shí)。局麻患者可取半臥位，予頸部冰袋冷敷可減輕疼痛和出血。
3.2 飲食護(hù)理 全麻患者術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食，局麻患者術(shù)后4小時(shí)進(jìn)食。予冷流質(zhì)，食物溫度適中不可過熱防止血管擴(kuò)張出血。次日進(jìn)半流質(zhì)，3日后進(jìn)軟食，2周后可正常飲食。
3.3 疼痛的護(hù)理 向病人解釋原因，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口疼痛明顯，可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥。提供一個(gè)安靜的環(huán)境，更換舒適的臥位：分散病人注意力，降低機(jī)體對(duì)疼痛的感受性，如有節(jié)奏的呼吸，交談等。禁用水楊酸類止痛藥影響凝血功能，引起出血。次日疼痛逐漸減輕，一般5～7天疼痛逐漸消失。 2
3.4 注意出血情況 術(shù)后囑病人安靜休息，少語，勿用力咳嗽。將口中分泌物吐出，觀察有無活動(dòng)性出血及出血量，以防嚴(yán)重失血和休克。次日鼓勵(lì)病人多說話，防止咽部粘連而影響吞咽和講話功能；術(shù)后半月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或是體力勞動(dòng)；術(shù)后次日用漱口劑漱口，清潔口腔防止感染。全麻病人未清醒或病人入睡后有頻繁吞咽動(dòng)作，提示有活動(dòng)出血的可能，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系做好止血準(zhǔn)備工作。3
3.5 預(yù)防感染 遵醫(yī)囑予抗生素，保持口腔清潔。術(shù)后創(chuàng)面暴露，進(jìn)食時(shí)刺激性劇烈，而使病人進(jìn)食減少：眼瞳影響患者睡眠導(dǎo)致抵抗力下降，使手術(shù)區(qū)感染和并發(fā)癥復(fù)發(fā)。如患者術(shù)后咽痛加劇，體溫升高，或手術(shù)3日后仍有38.5℃以上的體溫，扁桃體窩白膜生長不良或呈污垢色提示為感染癥狀。
3.6 術(shù)后并發(fā)癥
3.61 出血 術(shù)后24小時(shí)出血為原發(fā)性最常見的原因是術(shù)中止血不徹底，發(fā)生出血時(shí)立即通知醫(yī)生予止血。
3.62 感染 術(shù)后3天體溫突然升高，或體溫38.5℃以上白膜生長不均勻等提示感染。
3.63 其他 注意觀察病灶性扁桃體炎術(shù)后有無誘發(fā)扁桃體炎并發(fā)癥，如心肌炎、腎炎等。應(yīng)及時(shí)檢查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)病變；腎炎患者應(yīng)注意小便情況，并及時(shí)檢查尿常規(guī)。
3.7 健康宣教
3.71 預(yù)防感冒，少去公共場所，防止交叉感染。
3.72 注意飲食，術(shù)后2周避免粗糙堅(jiān)硬食物，保持口腔清潔。
3.73 告知患者白膜從口腔中吐出是正?，F(xiàn)象不必驚慌。
參考文獻(xiàn)
[中圖分類號(hào)]R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210(2010)01(a)-075-02
扁桃體切除術(shù)是小兒常見的手術(shù)之一。此類手術(shù)時(shí)間短、咽喉部刺激較強(qiáng)、術(shù)后要求完全蘇醒。瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉為該手術(shù)提供了較理想的麻醉方法。為觀察瑞芬太尼在此類手術(shù)麻醉中應(yīng)用的可行性、安全性及臨床效果,筆者2007年11月～2008年11月將瑞芬太尼、異丙酚全憑靜脈復(fù)合麻醉用于16例小兒扁桃體摘除術(shù),取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2007年11月～2008年11月?lián)衿谛斜馓殷w摘除術(shù)患兒31例,其中,男17例,女14例;年齡4～11歲;體重15～34 kg;ASAⅠ～Ⅱ。按隨機(jī)分配原則分為瑞芬太尼組16例(R組)和芬太尼組15例(F組)。兩組患兒年齡、性別、體重及麻醉時(shí)間均無顯著性差異(均P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
患兒術(shù)前按規(guī)定時(shí)間禁食8 h,禁飲4 h,入室前均肌注阿托品0.01 mg/kg和苯巴比妥鈉2 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸、脈搏、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓。①R組麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,丙泊酚2.0～2.5 mg/kg,阿曲庫銨0.8 mg/kg,緩慢注射瑞芬太尼2 μg/kg(20 μg/min)。行氣管插管后,呼吸機(jī)正壓通氣,潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率12～16次/min,吸入純氧。麻醉維持:瑞芬太尼泵注速率0.20～0.25 μg/(kg?min),丙泊酚泵注速率75～100 μg/(kg?min),阿曲庫銨酌情每次追加0.1 mg/kg,術(shù)中不吸入異氟醚。術(shù)畢停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚,待患兒自然清醒自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管;②F組麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,芬太尼2 μg/kg,丙泊酚2.0～2.5 mg/kg,阿曲庫銨0.8 mg/kg,其余條件與R組相同。麻醉維持:芬太尼間斷靜脈注射,每30 分鐘追加1 μg/kg,丙泊酚泵注速率50～75 μg/(kg?min),阿曲庫銨據(jù)情每次追加0.1 mg/kg,吸入異氟醚濃度為1.5%～2.5%。術(shù)畢停用待患兒自然清醒,自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。
1.3 觀察指標(biāo)
術(shù)中監(jiān)測并記錄無創(chuàng)血壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓。記錄停物至拔管時(shí)間,蘇醒時(shí)間,拔管后是否再入睡。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 11.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
兩組插管前、插管后、插管后5 min的心率和平均動(dòng)脈壓(MAP)均無顯著性差異(P>0.05);插管后30 min R組的心率低于F組,平均動(dòng)脈血壓無顯著性差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患兒HR、MAP的比較(x±s)
R組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間及停藥至氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間分別為(4.40±1.01) min、(4.90±1.35)min、(7.00±1.62)min、(6.10±1.27) min,F組分別為(7.40±1.97)min、(9.10±3.03)min、(12.80±2.26)min、(10.50±3.40)min,R組各時(shí)間明顯短于F組(P
表2兩組患兒麻醉恢復(fù)情況的比較(x±s,min)
兩組患兒術(shù)前、術(shù)中SpO2無明顯變化,R組患兒在氣管拔管后SpO2
3 討論
小兒扁桃體摘除手術(shù)在口腔內(nèi)進(jìn)行操作,術(shù)野小,對(duì)咽喉部的刺激大,并發(fā)癥較多,以氣管插管全身麻醉是最安全的。雖然手術(shù)時(shí)間較短,但需要一定的麻醉深度以充分抑制由于氣管內(nèi)插管、手術(shù)對(duì)咽喉部的直接刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。
瑞芬太尼作為新型μ阿片受體激動(dòng)劑,通過結(jié)合孤束核及第9和第10對(duì)腦神經(jīng)中的阿片受體而抑制咽喉部刺激,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[3-4],可安全地用于臨床麻醉[5],具有起效快、藥效強(qiáng)、作用消失快、劑量容易控制、對(duì)肝腎功能無損害、不受肝腎功能影響等優(yōu)點(diǎn)[6]。臨床多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí),小兒扁桃體手術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻具有術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)、術(shù)畢蘇醒迅速、術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。研究結(jié)果表明,瑞芬太尼和丙泊酚具有協(xié)同作用,一方面丙泊酚減少了抑制誘導(dǎo)插管以及術(shù)中牽拉刺激而引起的心血管反應(yīng)所需瑞芬太尼的用量,另一方面,由于瑞芬太尼的使用,降低了維持麻醉所需要的丙泊酚血漿濃度,因而使患者復(fù)蘇加快[7]。芬太尼的蓄積會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制從而不能持續(xù)輸注,而需根據(jù)呼吸和體動(dòng)來單次靜注芬太尼,由于芬太尼半衰期長,因此該組合不如瑞芬太尼與丙泊酚組合有優(yōu)勢[8]。
本研究采用的復(fù)合用藥微泵輸入法與重復(fù)、間斷給藥相比具有明顯的優(yōu)勢,微泵法可隨意調(diào)節(jié)給藥劑量與速度,維持其血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定,以補(bǔ)償不斷從血液和效應(yīng)部位中清除的藥物,達(dá)到靶濃度注藥法的理想效應(yīng),明顯減少復(fù)合用藥的使用劑量,從而大大減少了各自的不良反應(yīng)。本組在此類手術(shù)中以瑞芬太尼2 μg/kg劑量誘導(dǎo)麻醉,以0.20～0.25 μg/(kg?min)的速率泵注可較好地維持合適的麻醉深度。本研究中瑞芬太尼和芬太尼的誘導(dǎo)劑量在理論上是等效的,且瑞芬太尼術(shù)中用量略高于等效芬太尼,具有可比性。本研究結(jié)果表明,瑞芬太尼組在氣管插管、扁桃體切除及拔管時(shí)心率及血壓的波動(dòng)較芬太尼組小;術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間及停藥至氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間明顯短于芬太尼組;術(shù)畢瑞芬太尼組上呼吸道梗阻或屏氣的發(fā)生率、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較芬太尼組明顯減少。
綜上所述,瑞芬太尼在小兒扁桃體摘除術(shù)中具有可控性強(qiáng)、起效快速、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用顯著、對(duì)循環(huán)干擾小、無蓄積、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn),故可安全有效地應(yīng)用于小兒扁桃體摘除術(shù)的麻醉,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
[參考文獻(xiàn)]
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資料與方法
一般資料：選擇診斷明確為慢性扁桃體炎的患者142例，其中男99例，女43例；年齡4～67歲，平均23±8.1歲；病程6個(gè)月～20年。術(shù)前診斷均明確，術(shù)前均行血尿便常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，胸片、心電圖及全身體檢亦均正常。
方法：扁桃體切除術(shù)的手術(shù)方法包括剝離法和擠切法，手術(shù)麻醉方法包括全身麻醉和局部麻醉。其中全麻120例，局麻22例。常規(guī)麻醉滿意后，行扁桃體切除術(shù)，切除扁桃體后，用吸引器吸除血后，檢查扁桃體窩的出血情況，在有活動(dòng)性出血或滲血處，予雙極電凝(頻率500～1000Hz，功率25～35W)，夾持出血部位，腳踏開關(guān)，啟動(dòng)電凝止血。反復(fù)操作，直至血止。必要時(shí)，亦可電灼清除術(shù)腔不平整組織。
結(jié)果
所有142例扁桃體切除，雙極電凝止血的患者，術(shù)后均無原發(fā)性及繼發(fā)性出血，全部病例隨訪1～3個(gè)月，扁桃體窩黏膜愈合良好，無相關(guān)并發(fā)癥。
討論
扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最基本的手術(shù)。自有記錄至今已有近千年的歷史［2］。但因其創(chuàng)面是敞開的，且位于咽部，咽反射、咳嗽、打噴嚏及嘔吐、用力排便等諸多因素，致局部血壓升高，造成術(shù)中、術(shù)后出血［3］。因此，把出血防患于未然是當(dāng)務(wù)之急，常規(guī)棉球壓迫、結(jié)扎縫扎、藥物止血等是目前常用的處理方法。
本研究采用雙極電凝止血法，感覺減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者的疼痛感減輕，療效較好。雙極電凝使術(shù)腔局部組織產(chǎn)生高溫?zé)崮斐山M織凝固性壞死，迅速完成對(duì)組織的收縮凝固作用。
雙極電凝止血法具有簡便、迅速、反應(yīng)小、療效好、安全性高等特點(diǎn)，在扁桃體手術(shù)中可有效止血［4］。不過，術(shù)中操作時(shí)也需要注意充分暴露術(shù)腔，仔細(xì)尋找出血或滲血點(diǎn)，可用吸引器、棉球或紗球擦拭后再尋找。雙極電凝調(diào)試好功率，避免過大造成組織損傷。夾持止血時(shí)間不宜過長，避免組織碳化過多，影響術(shù)后恢復(fù)。必要時(shí)可結(jié)合縫扎，達(dá)到更可靠地止血效果。
本研究表明，在扁桃體手術(shù)中，采用雙極電凝止血，術(shù)中出血少，易操作，迅速、簡便，術(shù)后出血的并發(fā)癥明顯減少。故筆者認(rèn)為這是一項(xiàng)很好的止血方法，便于在各級(jí)基層醫(yī)院使用推廣。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 扁桃體炎；圍手術(shù)期；健康教育
【中圖分類號(hào)】 R473.76
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】1044-5511(2011)09-0210-01
腭扁桃體習(xí)稱扁桃體，是咽淋巴組織中最大者，位于口咽兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓圍成的三角形扁桃體窩內(nèi)，是人體的末稍免疫器官。多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。慢性扁桃體炎是臨床上常見的疾病之一，在兒童多表現(xiàn)為腭扁桃體的增生肥大，在成人多表現(xiàn)為炎性改變。
1 健康教育內(nèi)容
1．1術(shù)前教育
1．1．1心理護(hù)理：扁桃體作為一個(gè)免疫器官，特別是兒童，對(duì)機(jī)體具有重要的保護(hù)作用，任意切除扁桃體將消除局部的免疫反應(yīng)，甚至出現(xiàn)免疫監(jiān)視障礙。所以家屬認(rèn)為切除后會(huì)對(duì)孩子的抵抗力有影響，醫(yī)護(hù)人員要告之對(duì)那些炎癥已呈不可逆性病變的扁桃體，被視為全身感染“病灶”的扁桃體，可引起如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等并發(fā)癥，須進(jìn)行手術(shù)切除。兒童為一特殊人群，身心未成熟，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員往往有恐懼心理，且缺乏適應(yīng)及滿足需要的能力，依賴性較強(qiáng)，較不能合作，護(hù)理人員要用和藹的態(tài)度親切的語言與患兒接觸和交流，根據(jù)患兒的興趣愛好，滿足其需要。
1．1．2 術(shù)前相關(guān)知識(shí)教育：作血、尿、心電圖、胸透等檢查的目的、方法和注意事項(xiàng)。手術(shù)方法有擠切法和剝離法兩種，前者適用于兒童，后者多用于成人。麻醉方法分為局部麻醉和全身麻醉，一般采用局部麻醉，因其簡單易行，可避免全身麻醉的種種危險(xiǎn)和減少術(shù)后并發(fā)癥，全身麻醉宜用于幼兒、非常敏感的病人和有心臟病的人。
1．1．3 術(shù)前特殊教育：為防止術(shù)中出血、嘔吐物誤吸、窒息，囑患者術(shù)6小時(shí)禁食水。防止術(shù)口感染，術(shù)前3日用1%雙氧水稀釋后漱口，一日3次。
1．2．術(shù)后教育
1．2．1 教育：局麻者，取側(cè)臥位；全麻者，完全清醒前取半俯臥位，頭稍低，必要時(shí)可采取頭低腳高位，以免血液流入下呼吸道而便于從口角流出。
1．2．2 預(yù)防術(shù)后出血教育：密切觀察生命體征的變化，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，病人可有低熱，此為正常反應(yīng)；如有高熱則應(yīng)注意有無局部或全身并發(fā)癥。囑患者口咽分泌物輕輕吐出，勿咽下，以免引起惡心、嘔吐；勿用力咳嗽和汪喉嚨，以免誘發(fā)咽部傷口出血；頸部置毛巾包冰袋冷敷以緩解疼痛止血。觀察口中分泌物中的含血量，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，口中分泌物中帶血絲可為正常現(xiàn)象，消除患者緊張性緒，若不斷有新鮮血液吐出則提示有出血，應(yīng)立即檢查咽部傷口，采取止血措施。手術(shù)當(dāng)日患者應(yīng)安靜休息，少說話。注意保暖，防止感冒。術(shù)后疼痛一般不用水楊酸類止痛藥（因?yàn)榭梢种颇冈漠a(chǎn)生而致傷口出血）。
1．2．3 白膜形成教育：扁桃體切除術(shù)是暴露性傷口，不需縫合，術(shù)后4~6小時(shí)傷口開始生長白膜，24小時(shí)后覆蓋兩側(cè)扁桃體體窩；7~10天內(nèi)白膜逐漸脫落。白膜為扁桃體體窩內(nèi)滲出的纖維蛋白、薄而光潔。若白膜厚而污穢者，表示傷口可能感染，應(yīng)給予抗生素。術(shù)后第1天開始注意“三多”（多講話、多漱口、多進(jìn)飲食），以增強(qiáng)體力、防止傷口粘連、瘢痕攣縮（可以引起聲調(diào)改變，因咽腔共鳴作用受損所致）、后遺咽異感癥。
