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時(shí)間：2023-02-27 11:14:00
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肝膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的結(jié)石性膽道疾病，手術(shù)治療是主要的治療方法，但是在進(jìn)行手術(shù)治療后，容易引起患者并發(fā)肝膿腫，化膿性膽管炎等[1]。因此，很多進(jìn)行手術(shù)治療的患者由于術(shù)后結(jié)石再發(fā)或者殘留結(jié)石引起感染而需要進(jìn)行進(jìn)一步的外科治療。合理的選擇手術(shù)治療方式可以提高肝膽管結(jié)石的療效，有效降低患者的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，本文通過(guò)研究分析我院從2012年3月～2013年10月肝膽管結(jié)石150例病例材料，討論肝膽管結(jié)石外科治療的術(shù)式選擇與療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組患者150例，其中男性患者79例，女性患者71例；年齡32～70歲，平均年齡（45.5±10.3）歲；肝膽管結(jié)石94例，合并肝內(nèi)膽管狹窄26例，合并肝萎縮15例，合并肝硬化3例，合并門脈高壓2例，結(jié)石位置：結(jié)石在左側(cè)83例，右側(cè)42例，雙側(cè)25例。所有患者在性別、年齡、病種以及病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 手術(shù)之前通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行CT、B超、MRI等檢查，根據(jù)患者病情合理選擇手術(shù)方式，其中肝內(nèi)膽管探查取石手術(shù)51例，檢查時(shí)應(yīng)注意二級(jí)肝管與雙側(cè)肝管的檢查，防止遺漏肝外膽管與肝管尾部發(fā)生病變；肝部分切除手術(shù)49例，主要治療肝段與肝葉部的肝管梗塞和肝呈纖維樣萎縮，還可以適用于肝管的過(guò)度狹窄、出血、惡性腫瘤，肝膿腫等；肝膽管成形術(shù)加肝膽吻合手術(shù)43例，患者應(yīng)當(dāng)在完全解決肝管狹窄與徹底清除結(jié)石后再進(jìn)行肝膽管成形術(shù)加肝膽吻合手術(shù)；纖維肝膽鏡取石術(shù)7例，清除患者結(jié)石，與此同時(shí)觀察患者肝膽管內(nèi)部黏膜與水腫情況以及內(nèi)部肌肉的舒張和收縮功能。此外，必要時(shí)要對(duì)患者取機(jī)體組織進(jìn)行活檢。
1.3方法評(píng)價(jià)[2-3] 通過(guò)不同手術(shù)方式后殘石率以及治療情況比較，判定不同手術(shù)方式之間的差異；還可以通過(guò)對(duì)不同手術(shù)方式術(shù)后優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，分析不同手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥率情況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 13.0軟件分析。數(shù)據(jù)比較以χ2檢驗(yàn)。P
2結(jié)果
2.1不同手術(shù)術(shù)后殘石情況以及治療效果 分析術(shù)后殘石率、術(shù)后優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在對(duì)不同手術(shù)方式術(shù)后殘石率比較有：采用肝內(nèi)膽管探查取石手術(shù)殘石率最高，為43.13%，采用肝部分切除手術(shù)殘石率最低可達(dá)8.16%，這兩種手術(shù)方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2不同手術(shù)方式術(shù)后不同方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 采用肝膽管成形術(shù)加肝膽吻合手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，為20.93%；采用肝內(nèi)膽管探查取石手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，為9.81%，這兩種手術(shù)方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
膽汁淤積以及膽道感染等因素形成的膽紅素結(jié)石是主要形成肝膽管結(jié)石的原因，膽紅素結(jié)石容易造成病情反復(fù)發(fā)作以及感染，可導(dǎo)致肝膿腫、化膿性肝囊炎、肝癌等病變性質(zhì)改變。消除梗阻與狹窄是手術(shù)治療的關(guān)鍵，去除原發(fā)病灶以及徹底清除結(jié)石是手術(shù)治療的中心。外科治療可以解除肝膽管的阻塞、緩解膽汁淤積，還可以對(duì)防止肝道感染起著非常重要的作用；在對(duì)感染的癥狀進(jìn)行消除后，可以在很大程度上降低續(xù)發(fā)性肝膿腫、肝硬化、肝萎縮、肺血栓等疾病的發(fā)生，膽汁流動(dòng)暢通可以防止肝膽管炎癥發(fā)生，防止結(jié)石再次復(fù)發(fā)。去除原發(fā)病灶用肝部分切除；清除結(jié)石主要采取纖維肝膽鏡取石術(shù)；使膽汁流動(dòng)通暢采取肝膽管成形術(shù)加肝膽吻合術(shù)；解除梗阻與狹窄采用肝內(nèi)膽管探查取石手術(shù)。我院患者采取4種不同的手術(shù)方式，肝部分切除術(shù)去除原發(fā)結(jié)石灶的術(shù)后優(yōu)良率較高，肝內(nèi)膽管探查取石手術(shù)解除梗阻的術(shù)后并發(fā)發(fā)生率較低。因此，治療肝膽管結(jié)石治療的根本是如何解除梗阻與去除原發(fā)病灶。
目前，肝部分切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石最有效的手術(shù)方式[4]，可以適用于干內(nèi)部的膽管梗阻與跟萎縮，以及肝膿腫、膽管先天性疾病、肝管癌等疾病，術(shù)后殘石率低、優(yōu)良率較高。纖維肝膽鏡取石術(shù)優(yōu)良率較高，具有擴(kuò)張膽管、直觀的觀察體內(nèi)病變位置以及手術(shù)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后殘石率較高，為32.02%。肝膽管成形術(shù)加肝膽吻合手術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率較高，術(shù)后殘石率較低，但是術(shù)后并發(fā)癥較高為20.93%，造成肝膽管結(jié)石再次手術(shù)。
綜上所述，肝部分切除術(shù)是一種較為有效徹底清除結(jié)石的手術(shù)方式，但需要切除患者肝一部分，從而會(huì)失去肝的一小部分功能。因此，根據(jù)不同患者的病情，選擇合理適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，可以提高術(shù)后優(yōu)良率，并有效的降低了患者的殘石率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高肝膽管結(jié)石治療效果。
參考文獻(xiàn)：
[1]王世康，崔現(xiàn)平，王志意，等.118例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的臨床手術(shù)療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17（4）：286-289.
中圖分類號(hào)：G251 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-1578（2017）02-0040-02
在高校圖書(shū)館辦公室工作人員工作是一項(xiàng)既繁瑣又忙碌的輔、復(fù)雜性的系統(tǒng)性工作，是高校圖書(shū)館的管理和運(yùn)行的重要組成部分。
本文所言及的是工作人員通常指D書(shū)館組織建制下辦公室的組成人員，平時(shí)工作行為相對(duì)獨(dú)立，且扮演者多重角色，即使院系領(lǐng)導(dǎo)與圖書(shū)館溝通的參謀和助手，也是各個(gè)職能部門與圖書(shū)館交流的橋梁，更是圖書(shū)館內(nèi)部管控“上情下達(dá)”、“承上啟下”的有效途徑。從某種意義上說(shuō)，辦公室工作人員能否高效率的工作，一定程度上是高校圖書(shū)館提高服務(wù)質(zhì)量，保障圖書(shū)館有序進(jìn)行，促進(jìn)圖書(shū)館健康發(fā)展的重要保證。
然而，在筆者說(shuō)接觸到的院校當(dāng)中的實(shí)際工作者當(dāng)中，辦公室工作人員卻常常面臨著一些尷尬的職業(yè)困惑?！霸趯?shí)際工作中，必然會(huì)因?yàn)樽陨砉ぷ鞯奶厥庑远a(chǎn)生一些職業(yè)困惑。這些職業(yè)困惑是由目標(biāo)、角色、責(zé)任和利益沖突等引發(fā)的?！盵1]比如，工作任務(wù)繁忙卻不受重視；作用不小卻不能得到同事的職業(yè)認(rèn)同；工作壓力大但是待遇相對(duì)不高等等。相應(yīng)的，圖書(shū)館辦公室工作人員因?yàn)橐陨系睦Щ髮?dǎo)致在日常的工作中的情緒和效能，致使二者相互影響和相互拖累。
解決高校圖書(shū)館辦公室工作人員面臨的職業(yè)困惑不僅有利于維護(hù)圖書(shū)館內(nèi)部人員的秩序穩(wěn)定，也有助于提高圖書(shū)館內(nèi)部人員的組織力和執(zhí)行力。
1 高校圖書(shū)館辦公室工作人員的職業(yè)困惑
1.1 圖書(shū)館辦公室工作人員角色定位失衡，有責(zé)無(wú)權(quán)
高校圖書(shū)館是高校最基層的行政和教輔單位，也是高校發(fā)展和建設(shè)的“三大支柱”之一。其中辦公室工作人員是連接學(xué)校各個(gè)職能部門，各個(gè)業(yè)務(wù)部門，師生讀者，周邊社區(qū)之間重要的橋梁和樞紐。與其他部門相比較，圖書(shū)館辦公室工作人員不僅工作任務(wù)重，項(xiàng)目繁雜，遠(yuǎn)沒(méi)有外界想象中的“清閑”，而且面對(duì)的讀者受眾眾多，工作且兼有機(jī)械性、重復(fù)性和特殊性的特點(diǎn)。
近來(lái)，由于各高校圖書(shū)館在各類評(píng)估檢查中占有很重要的系數(shù)指標(biāo)的分值，因此，越來(lái)越多的受到各個(gè)高校的總是，尤其是在檢查評(píng)估的過(guò)程中，尤為突出。但是在實(shí)際的積累量化過(guò)程中，高校辦公室工作人員的工作存在一定的誤區(qū)。很多人將工作人員在潛意識(shí)當(dāng)中將其定位為“勤雜工”、“打雜工”、“跑腿的”。認(rèn)為只要認(rèn)真仔細(xì)的人，不管那男女老少都可以勝任，只要“唯命唯上”就可以了，甚至認(rèn)為在圖書(shū)館當(dāng)中，沒(méi)有科研能力，沒(méi)有管理能力，沒(méi)有學(xué)問(wèn)能力的人都是可以來(lái)充任辦公室工作的。而辦公室工作人員往往有責(zé)無(wú)權(quán)，只做事不管事，除了充當(dāng)“上傳下達(dá)”的傳聲筒外，幾乎就成為圖書(shū)館領(lǐng)導(dǎo)指令的忠實(shí)傳達(dá)者，任務(wù)的快速執(zhí)行者和突發(fā)事件的“救火隊(duì)員”和工作人員輪換的“備胎”。更多的是工作業(yè)績(jī)歸于平凡和繁瑣，而且一旦出現(xiàn)傳達(dá)信息不暢，突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)溝通不當(dāng)?shù)仁鹿剩紫葐?wèn)責(zé)的就是辦公室工作人員。
1.2 長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，出現(xiàn)身心疲勞懈怠現(xiàn)象
筆者工作的院校為新升本科院校，在筆者工作的院校當(dāng)中，還處于高職高專院校向?qū)W術(shù)型或者職業(yè)型本科院校過(guò)度的初始階段，圖書(shū)館面臨的內(nèi)外變化都需要各方面組織和人員相互的改進(jìn)和適應(yīng)。這其中很大的工作都需要辦公室工作人員來(lái)協(xié)調(diào)各個(gè)部門，協(xié)助館內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)完成。通常他們還要兼任信息輿情員和圖書(shū)館檔案管理員。
在日常的程序工作中，他們不僅要負(fù)責(zé)館內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)與院系領(lǐng)導(dǎo)之間的溝通，傳達(dá)信息到各位館員，還必須要做好各種學(xué)校要求的各種工作計(jì)劃、新聞稿件、黨務(wù)材料、工作總結(jié)、館內(nèi)人員基本情況上報(bào)匯總等材料的三角和驗(yàn)收。這些工作看似瑣碎，其實(shí)都是非常重要的基礎(chǔ)性工作。任何閃失都可能影響到每一位館員的切身利益以及圖書(shū)館的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。所以，圖書(shū)館辦公室工作人員的心理壓力都非常大，尤其是長(zhǎng)期超負(fù)荷并且簡(jiǎn)單重復(fù)機(jī)械的工作使得工作人員的職業(yè)倦怠的現(xiàn)象和身心亞健康狀態(tài)越發(fā)突出，值得院級(jí)和館內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和警示。
1.3 付出和回報(bào)不成正比，造成工作人員的心理失范
圖書(shū)館辦公室工作人員的工作看似出現(xiàn)在前臺(tái)，但是更多的是從事的是幕后的工作，無(wú)論是在物質(zhì)層面還是在精神層面，他們的付出因?yàn)殡y以考量和量化，因此很難用績(jī)效數(shù)量來(lái)衡量，也就很難得到相應(yīng)的物質(zhì)和精神回報(bào)。
從物質(zhì)層面看，圖書(shū)館館內(nèi)閱覽廳館員可以通過(guò)書(shū)籍借閱量和科研成果數(shù)量來(lái)體現(xiàn)和決定收入，辦公室人員雖然花了大量時(shí)間和精力從事本職工作，看似“車水馬龍”、“迎來(lái)送往”，但是由于這些工作是繁雜的，瑣碎的，很難進(jìn)行定量考核，自然就難以在收入上有所體現(xiàn)和區(qū)別。
從精神層面看，辦公室工作人員的工作大部分工作都是針對(duì)院系和館內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)的服務(wù)性和輔工作，有著參與性和幕后性的特點(diǎn)。能在臺(tái)前表現(xiàn)的機(jī)會(huì)不多，取得榮譽(yù)和獲得利益的途徑自然就不多，特別是在專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)聘上，教輔部門已經(jīng)是處于學(xué)校總體的從屬地位，而辦公室工作人員無(wú)論走何種職稱系列，都會(huì)被限定在圖書(shū)館系列的范疇里。與其他部門行政人員一起參與評(píng)比。在業(yè)務(wù)上不占優(yōu)勢(shì)，在業(yè)績(jī)上不突出，往往更加處于劣勢(shì)。這樣就更加導(dǎo)致了辦公室工作人員本就孤寂的心靈更加沒(méi)有成就感，沒(méi)有職業(yè)歸屬感，難免進(jìn)一步造成心理上的失范。
1.4 專業(yè)進(jìn)修機(jī)會(huì)少，業(yè)務(wù)能力難以跟上圖書(shū)館情報(bào)信息化的步伐
由于長(zhǎng)久以來(lái)圖書(shū)館辦公室工作人員對(duì)于工作的認(rèn)識(shí)和各種積習(xí)，使得圖書(shū)館辦公室工作人員整日忙于日常瑣碎的繁雜工作，很少有時(shí)間來(lái)考慮自己的職業(yè)規(guī)劃問(wèn)題。雖然也算是行政坐班人員，但是很少有時(shí)間“坐下來(lái)”。另外，因?yàn)閭€(gè)人缺少業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)和金貴不深造的機(jī)會(huì)，許多工作人員缺乏最基本的現(xiàn)代管理意識(shí)以及先關(guān)的圖書(shū)館情報(bào)信息化運(yùn)行的能力，再加之年齡偏大，信息化知識(shí)不足，難以在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)高校圖書(shū)館現(xiàn)代化管理事務(wù)的運(yùn)行模式。
同時(shí)，關(guān)注自己前途規(guī)劃的辦公室工作人員對(duì)工作崗位的職業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)烈，也導(dǎo)致了工作人員流動(dòng)性大，不安于現(xiàn)狀的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。
2 解決途徑
2.1 認(rèn)清角色，增強(qiáng)職業(yè)崗位認(rèn)同感
“圖書(shū)館職業(yè)的社會(huì)價(jià)值.受社會(huì)大環(huán)境和內(nèi)部小環(huán)境兩方面的影響?！盵2]圖書(shū)館工作人員自身要轉(zhuǎn)變現(xiàn)代職業(yè)觀念，努力提高自身職業(yè)崗位認(rèn)同感。充分認(rèn)識(shí)到圖書(shū)館辦公室工作的重要意義。圖書(shū)館辦公室工作人員是圖書(shū)館乃至全校讀者閱讀的服務(wù)者、管理者、引導(dǎo)者和參謀者，不是可有可無(wú)的勤雜人員。辦公室工作人員面對(duì)的給你做必須清楚自己的耐心細(xì)致和心胸開(kāi)闊的重要性，明確自己的工作崗位職責(zé)，要不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)修養(yǎng)，熟悉各種辦公流程和規(guī)章制度，充分做好各種工作的前提準(zhǔn)備工作，預(yù)留工作量，以便使工作做的更加得心應(yīng)手。
2.2 以人為本，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)
圖書(shū)館辦公室起到的是組織建構(gòu)中承上啟下的作用，院校各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)包括圖書(shū)館領(lǐng)導(dǎo)都要充分的總是辦公室工作的重要性，要尊重他們的勞動(dòng)成果，要給予他們以人為本的服務(wù)讀者大眾的意識(shí)，并且給他們進(jìn)行積極的定期心理調(diào)適，消除心理障礙，在主動(dòng)提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，提高工作服務(wù)效能和意識(shí)。
2.3 建立合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，調(diào)動(dòng)人員的工作積極性
圖書(shū)館辦公室工作人員事物繁瑣，工作成績(jī)難以量化，在績(jī)效考核方面往往陷入兩難境地，要提高人員的工作效能，需要院館上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從多方面根據(jù)圖書(shū)館工作人員的工作特點(diǎn)，制定相對(duì)合理的政策，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，并且在職稱評(píng)聘、職務(wù)晉升等方面與其他行政崗位的人員享受同等條件和待遇。甚至可以與一線教師在薪酬管理方面看齊或者相對(duì)傾斜。只有對(duì)辦公室工作人員的業(yè)務(wù)績(jī)能做出公正、合理的評(píng)價(jià)。才能使大家安心工作，進(jìn)一步使工作穩(wěn)定持續(xù)的開(kāi)展，是他們?cè)诩榷ǖ碾p方欲求的前提下，自主完全的完成工作任務(wù)，同時(shí)，也激發(fā)她們的工作積極性和主動(dòng)性。
2.4 為大家提供多種形式的學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)
“傳統(tǒng)圖書(shū)館職業(yè)具有自身的特點(diǎn)，需要探討當(dāng)前圖書(shū)館職業(yè)發(fā)展的困境和形成的原因?！盵3]為了進(jìn)一步提高大家的工作效能，學(xué)校和館內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)引導(dǎo)應(yīng)當(dāng)給適時(shí)的給辦公室工作人員提供繼續(xù)學(xué)習(xí)和進(jìn)修的機(jī)會(huì)。開(kāi)拓視野，提升見(jiàn)識(shí)，一是支持個(gè)人繼續(xù)深造，提高個(gè)人的學(xué)歷，優(yōu)化個(gè)人的知識(shí)結(jié)構(gòu)，充實(shí)知識(shí)的儲(chǔ)備。二是組織兄弟院校實(shí)地考察和學(xué)習(xí)，與同行多交流，了解圖書(shū)館情報(bào)學(xué)科前沿和動(dòng)態(tài)。三是參加各種高級(jí)別的管理工作的理論水平學(xué)習(xí)，包括工作交流會(huì)議和論壇，增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，提高個(gè)人的理論水平。四是不定期進(jìn)行校內(nèi)崗位培訓(xùn)的繼續(xù)教育，聘請(qǐng)同行專家和業(yè)內(nèi)優(yōu)秀人才來(lái)館講座和座談，提升大家的文化素養(yǎng)和業(yè)務(wù)素養(yǎng)。
3 結(jié)語(yǔ)
高校圖書(shū)館辦公室工作人員在圖書(shū)館的管理運(yùn)行中有著舉足輕重的作用，在面對(duì)職業(yè)困惑的時(shí)候，需要高校領(lǐng)導(dǎo)層面和工作人員的共同努力，不斷努力增強(qiáng)圖書(shū)館職業(yè)認(rèn)同感并樹(shù)立激勵(lì)機(jī)制和服務(wù)意識(shí)，才能為高校圖書(shū)館的運(yùn)行和個(gè)人的發(fā)展做好更多的保障。
參考文獻(xiàn)：
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0119-02
輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科臨床常見(jiàn)多發(fā)癥，該癥常引起疼痛不適，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。目前，臨床治療該癥的療法較多，為此本文將對(duì)近年我院收治的128例輸尿管上段結(jié)石患者，平均分組分別采用經(jīng)輸尿管軟鏡和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，其宗旨為臨床選取合理的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
選擇2013年4月～2014年4月期間我院收治的128例輸尿管上段結(jié)石患者，其中男78例，女50例；年齡22～75歲，平均（41.3±2.5）歲；輸尿管上段結(jié)石部位：左側(cè)72例，右側(cè)56例；結(jié)石直徑0.84～2.2mm，平均（1.5±0.4）mm；臨床表現(xiàn)為活動(dòng)性腰腹疼痛及血尿，伴有輕度腎積水54例。所有患者均經(jīng)泌尿系B超、CT、臥位腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）檢查確診，輸尿管上端或腎盂單發(fā)結(jié)石，直徑小于2.0cm，且均經(jīng)體外沖擊碎石治療無(wú)效，術(shù)前血尿常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞未見(jiàn)異常，排除輸尿管狹窄畸形者、遠(yuǎn)端輸尿管梗阻、合并同側(cè)腎結(jié)石、伴有輕度或無(wú)腎積水者、腎功能不全者、合并感染及惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為觀察組和對(duì)照組各64例，兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療，具體操作如下：待全身麻醉成功后，先協(xié)助患者取膀胱截石，常規(guī)置入輸尿管導(dǎo)管，隨后再改為俯臥，并在腹部墊一軟枕，以墊高腹部，腰部懸空，在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下于11肋間或12肋下、腋后線與肩甲旁線間選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)針，選擇18G腎穿刺針刺入目標(biāo)腎盞，隨后在20.8F腎鏡直視下，采用EMS超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，擊碎并清除結(jié)石，術(shù)畢常規(guī)留置7F雙J管及腎造瘺管。若無(wú)需Ⅱ其手術(shù)及嚴(yán)重并發(fā)癥，可與術(shù)后6-8d拔出造瘺管，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。
觀察組行經(jīng)輸尿管軟鏡下鈥激光治療，具體操作如下：全身麻醉成功后，取斜仰臥截石，患側(cè)向上傾斜25°～30°，經(jīng)尿道置入F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管及結(jié)石，再置入導(dǎo)絲于輸尿管上段結(jié)石處，留置導(dǎo)絲并退鏡。隨即沿導(dǎo)絲經(jīng)尿道置入F14輸尿管擴(kuò)張鞘，拔出內(nèi)鞘，保留外鞘，同時(shí)取輸尿管軟鏡沿外鞘置入輸尿管內(nèi)，邊沖水邊入境，術(shù)者在輸尿管軟鏡直視下，待觀察輸尿管上段結(jié)石后，拔出導(dǎo)絲，并插入200um鈥激光光纖，功率設(shè)置為10～20W，采用“蠶食法”逐步擊碎結(jié)石，再以沖洗取出碎石，碎石期間若結(jié)石被沖進(jìn)腎內(nèi)，軟鏡需跟至腎內(nèi)，以進(jìn)一步將結(jié)石擊碎。待清理結(jié)石后退出輸尿管軟鏡，沿導(dǎo)管留置雙J管，并拔出導(dǎo)管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。術(shù)后4-6d出院。
1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
術(shù)后1個(gè)月后，復(fù)查KUB，觀察兩組結(jié)石清除情況，以KUB顯示無(wú)殘石或殘石
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用x?檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1兩組臨床療效比較
兩組均成功完成一期手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)治療。術(shù)后1個(gè)月，觀察組結(jié)石清除率為96.9%（62/64），對(duì)照組結(jié)石清除率為92.2%（59/64），組間比較無(wú)顯著差異，P>0.05。
2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況
觀察組術(shù)后并發(fā)癥2例（3.1%），均為術(shù)后低熱；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥8例（12.5%），分別為持續(xù)發(fā)熱4例、遲發(fā)性大出血1例、腎周血腫2例，感染性休克1例，兩組均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
3討論
經(jīng)輸尿管軟鏡和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的主要微創(chuàng)術(shù)式，但因輸尿管結(jié)構(gòu)、走形的特殊性，及結(jié)石部位、大小等因素，常影響手術(shù)結(jié)石清除率和手術(shù)安全性。
標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石常用術(shù)式之一，其一期結(jié)石清除率高，但因擴(kuò)張通道較大，常對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成較大損傷，術(shù)后易并發(fā)大出血、腎周血腫等并發(fā)癥。經(jīng)輸尿管軟鏡下鈥激光治療是近年快速發(fā)展，并逐漸成熟的微創(chuàng)術(shù)式，該術(shù)式臨床療效與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相似，但其術(shù)后并發(fā)癥少，更利于術(shù)后康復(fù)，住院時(shí)間縮短，減少住院費(fèi)用。分析是由于在進(jìn)輸尿管軟鏡時(shí)，常將輸尿管擴(kuò)張至12～14F，并在留置輸尿管軟鏡鞘后，可保障沖洗速度，不但可保持術(shù)野清晰，還可避免腎盂內(nèi)壓力過(guò)高；在進(jìn)鏡后，輸尿管軟鏡以其纖細(xì)、可彎曲性，能較易通過(guò)輸尿管狹窄部位，且不會(huì)造成損傷；在鈥激光治療中，逐步調(diào)節(jié)功率，以減少激光束能量過(guò)大造成的損傷，并采用“蠶食法”逐步擊碎結(jié)石，此外，在碎石過(guò)程中，即使結(jié)石上移腎盂內(nèi)，也可利用軟鏡跟進(jìn)，以有效清除碎石。
本文研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率為96.9%，對(duì)照組結(jié)石清除率為92.2%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥為3.1%，明顯低于對(duì)照組的12.5%。結(jié)果提示，選擇正確的適應(yīng)癥，經(jīng)輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效確切，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，值得臨床應(yīng)用和推廣。
參考文獻(xiàn)：
[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）22-0025-02
輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，結(jié)石易在輸尿管局部嵌頓，反復(fù)刺激黏膜形成息肉或肉芽組織包裹結(jié)石[1]。體外沖擊波碎石（ESWL）為治療輸尿管結(jié)石的常用方法之一，但治療后部分碎石不能自行排出，使ESWL的應(yīng)用受到限制[2]。近年來(lái)鈥激光碎石術(shù)在泌尿外科應(yīng)用較為廣泛。本研究旨在比較分析鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效，以期為臨床輸尿管結(jié)石的治療方法的選擇提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月～2012年1月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者60例為研究對(duì)象。其中30例輸尿管結(jié)石患者采用鈥激光碎石術(shù)治療，設(shè)立為Ⅰ組，其余30例患者采用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療，設(shè)立為Ⅱ組。兩組患者的年齡、結(jié)石位置及臨床表現(xiàn)等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。
1.2 方法
兩組患者術(shù)前均行B超、腹部平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）確診結(jié)石的大小、部位及上尿路解剖情況，并排除嚴(yán)重心功能不全、尿路畸形等禁忌證。
Ⅰ組采用鈥激光碎石術(shù)治療，采用Wolf 8/9.8F硬輸尿管鏡，鈥激光碎石機(jī)?；颊呷〗厥唬B續(xù)硬膜外阻滯麻醉后，直視下采用直接進(jìn)入和預(yù)置F4輸尿管導(dǎo)管相結(jié)合的方法置入輸尿管鏡，達(dá)到結(jié)石部位后，經(jīng)操作腔道插入激光傳導(dǎo)光纖，直抵結(jié)石，設(shè)置激光能量參數(shù)為（0.6～1.0） J/（8～10） Hz，激發(fā)鈥激光碎石，結(jié)合蠶食法及中央碎石法將結(jié)石擊碎至≤2 mm。結(jié)石并發(fā)較大息肉或肉芽者，鈥激光予以切除。
Ⅱ組采用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療。輸尿管上段結(jié)石采取仰臥位，中下段結(jié)石采取俯臥位，常規(guī)開(kāi)啟碎石機(jī)和B超機(jī)，沖擊波治療電壓110～140 V，沖擊次數(shù)1 000～3 000次，頻率（60～70）次/min。
1.3 觀察指標(biāo)
兩組患者手術(shù)前后分別接受KUB、IVU和B超檢查。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率及并發(fā)癥情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及1個(gè)月結(jié)石排凈率比較
Ⅰ組手術(shù)時(shí)間明顯短于Ⅱ組，Ⅰ組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率達(dá)90%，明顯高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。
2.2 兩組并發(fā)癥情況比較
Ⅰ組的輸尿管穿孔、感染、黏膜撕脫、結(jié)石上移的例數(shù)明顯少于Ⅱ組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。
3 討論
輸尿管結(jié)石的治療方法很多，如體外沖擊波碎石、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石以及開(kāi)放手術(shù)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)等[3]。其中ESWL是治療輸尿管結(jié)石的常用方法，但對(duì)于結(jié)石嵌頓炎性肉芽包裹、患側(cè)功能差、結(jié)石密度低與骨重疊無(wú)法定位著，ESWL不易成功[4]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有安全可靠、創(chuàng)傷小、碎石成功率高等特點(diǎn)，逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，成為治療輸尿管結(jié)石首選的治療方法。鈥激光碎石的作用原理主要是利用光熱效應(yīng)，結(jié)石直接吸收激光能量后溫度升高并產(chǎn)生熱化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)石分解[5]。通過(guò)不同能量和脈沖的調(diào)整，鈥激光在碎石同時(shí)可以有效地使組織凝固和汽化，從而達(dá)到良好的止血效果。且研究也證實(shí)，鈥激光能將所有類型的結(jié)石粉碎并汽化輸尿管息肉，本研究中，Ⅰ組3例合并息肉者均在術(shù)中行息肉汽化、切割。鈥激光碎石過(guò)程中視野清晰，直視下精確碎石，能迅速有效粉碎結(jié)石至3 mm以下，且安全性好，不易引起輸尿管穿孔等并發(fā)癥，提高結(jié)石的排出效率[6]。本研究顯示，Ⅰ組手術(shù)時(shí)間（37.9±11.4）min，明顯短于Ⅱ組（55.1±12.0 min），Ⅰ組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率達(dá)90%，明顯高于Ⅱ組（70%）。且Ⅰ組的輸尿管穿孔、感染、黏膜撕脫、 結(jié)石上移、血尿的例數(shù)明顯少于Ⅱ組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與龐自力等[7]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。Ⅰ組出現(xiàn)的輸尿管穿孔1例立即留置雙J管，并盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后2周行ESWL治療殘石。Ⅰ組2例患者活動(dòng)后出現(xiàn)血尿，拔除雙J管后癥狀消失。另外，筆者體會(huì)，若術(shù)中出現(xiàn)輸尿管斷裂脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)立即停止操作，改行開(kāi)放手術(shù)[8]。范敏等[9]研究也證實(shí)，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑>1 cm的輸尿管結(jié)石療效明顯優(yōu)于ESWL，但對(duì)于直徑 0.05）。因此對(duì)直徑≥1 cm及輸尿管中下段結(jié)石宜首選輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，而對(duì)直徑
綜上，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效明顯優(yōu)于體外沖擊波碎石術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、排石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。但本研究對(duì)于不同結(jié)石直徑的療效情況未進(jìn)行更進(jìn)一步深入探討研究，但可作為我們?nèi)蘸笱芯康姆较蛑?，有待進(jìn)一步深入探討。
[參考文獻(xiàn)]
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職業(yè)高中的數(shù)學(xué)教學(xué)與普通高中相比，最大的特點(diǎn)是：它不僅要使學(xué)生掌握必要的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，而且要為學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，掌握專業(yè)技能，終身發(fā)展奠定基礎(chǔ)，是一門非常重要的學(xué)科?？涩F(xiàn)實(shí)是職業(yè)高中的學(xué)生大都數(shù)學(xué)基礎(chǔ)差，數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)能力低，且對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不到位，他們只重專業(yè)課，忽視數(shù)學(xué)課。甚至一些學(xué)生認(rèn)為數(shù)學(xué)課可有可無(wú)，這種認(rèn)識(shí)直接導(dǎo)致了學(xué)生不能正確地對(duì)待數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)，更談不上有效地運(yùn)用數(shù)學(xué)知識(shí)去學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，結(jié)果是雖然學(xué)生喜歡專業(yè)課，但成績(jī)不理想。因此，職業(yè)高中的數(shù)學(xué)教學(xué)改革應(yīng)該走一條與專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)相結(jié)合的路，這樣既可以提高數(shù)學(xué)課堂質(zhì)量，又能為學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)打下良好基礎(chǔ)，很好地解決了職業(yè)高中數(shù)學(xué)課堂上學(xué)生學(xué)得煩，
教師教得苦的問(wèn)題。以下就是筆者關(guān)于職業(yè)高中數(shù)學(xué)教學(xué)與專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)有效結(jié)合的幾點(diǎn)思考：
一、清醒認(rèn)識(shí)職業(yè)高中數(shù)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀和面臨的問(wèn)題
職業(yè)高中的生源主要是中考分流而來(lái)的學(xué)生，從數(shù)學(xué)來(lái)看，學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，學(xué)習(xí)興趣不足，對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)不重視甚至完全放棄。而現(xiàn)行職業(yè)高中數(shù)學(xué)教材更注重?cái)?shù)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性，不能很好地與學(xué)校開(kāi)設(shè)的專業(yè)教學(xué)相配套。在以就業(yè)為導(dǎo)向，以服務(wù)為宗旨的指導(dǎo)思想下的職業(yè)教育，強(qiáng)調(diào)的是大眾數(shù)學(xué)的教學(xué)理念：人人學(xué)有價(jià)值的數(shù)學(xué)，人人都獲得必要的數(shù)學(xué)知識(shí)，不同專業(yè)的學(xué)生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)上得到不同的發(fā)展。夠用為原則，可何為夠用？因人而異，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，教師很難操作。況且為提高學(xué)生的動(dòng)手操作能力，學(xué)校大幅縮減數(shù)學(xué)教學(xué)課時(shí)，教師任務(wù)重、時(shí)間少。面對(duì)現(xiàn)狀，使得長(zhǎng)期從事職業(yè)高中數(shù)學(xué)教學(xué)的教師都感覺(jué)到職業(yè)高中的數(shù)學(xué)教學(xué)越教越難了。
二、數(shù)學(xué)教師應(yīng)該做好三方面的改變
1.數(shù)學(xué)教師應(yīng)改變學(xué)生，使其樹(shù)立科學(xué)的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)觀
學(xué)生的許多社會(huì)認(rèn)知包括對(duì)自己所學(xué)專業(yè)的了解，大多依靠長(zhǎng)輩告知、網(wǎng)絡(luò)以及影視作品等的學(xué)習(xí)，親身實(shí)踐極少。他們錯(cuò)誤地認(rèn)為所學(xué)數(shù)學(xué)知識(shí)對(duì)自己專業(yè)學(xué)習(xí)和將來(lái)的工作、生活沒(méi)有任何作用。針對(duì)這些阻礙學(xué)生正確認(rèn)識(shí)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的現(xiàn)象，數(shù)學(xué)教師應(yīng)該多與學(xué)生進(jìn)行課上、課下的交流，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)數(shù)學(xué)知識(shí)存在于社會(huì)生活中，存在于專業(yè)學(xué)習(xí)中。從而產(chǎn)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣，認(rèn)識(shí)到如果專業(yè)課是刀，那么數(shù)學(xué)課就是磨刀石，“磨刀不誤砍柴工”，要
想專業(yè)這把刀快，磨刀石就得好。由“要我學(xué)數(shù)學(xué)”的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)觀，改變?yōu)椤拔乙獙W(xué)數(shù)學(xué)”的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)觀。
2.數(shù)學(xué)教師專業(yè)觀念要改變
作為數(shù)學(xué)教師，首先，要認(rèn)識(shí)到數(shù)學(xué)教學(xué)改革的必要性和重要性，不受傳統(tǒng)教學(xué)的影響和束縛，打破常規(guī)，求新求變，堅(jiān)定改革的信心，以飽滿的熱情積極投入到教學(xué)改革的實(shí)踐中。其次，要認(rèn)識(shí)到職業(yè)高中數(shù)學(xué)教學(xué)要做到與專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)真正有效結(jié)合，數(shù)學(xué)教師必須具備一定的專業(yè)知識(shí)，不能只擁有單純的數(shù)學(xué)知識(shí)。但數(shù)學(xué)教師大都是師范院校畢業(yè)，知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，專業(yè)知識(shí)匱乏，為了適應(yīng)教學(xué)改革，這就需要教師通過(guò)社會(huì)培訓(xùn)學(xué)校、網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)圖書(shū)資料的閱讀學(xué)習(xí)等形式進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使自己不僅精通數(shù)學(xué)知識(shí)，而且對(duì)不同專業(yè)的知識(shí)都有所了解，具備既能教授數(shù)學(xué)知識(shí)也能很好地把握專業(yè)學(xué)習(xí)中應(yīng)用數(shù)學(xué)知識(shí)能力的培養(yǎng)，使數(shù)學(xué)教學(xué)自然和諧地與專業(yè)學(xué)習(xí)零距離結(jié)合，從而讓學(xué)生養(yǎng)成自覺(jué)應(yīng)用數(shù)學(xué)作為工具的意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，順利地完成教學(xué)任務(wù)。否則數(shù)學(xué)教學(xué)與專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)有效結(jié)合就變成了一紙空文。
3.數(shù)學(xué)教師要改變傳統(tǒng)教學(xué)方法
我們從教學(xué)內(nèi)容上選擇了適合學(xué)生持續(xù)發(fā)展、成長(zhǎng)的知識(shí)，當(dāng)然這還不夠，它還需要教師用科學(xué)、正確、有效的教學(xué)方法展示在學(xué)生的面前，否則教學(xué)效果就會(huì)大打折扣，畢竟學(xué)生是經(jīng)過(guò)中考分流成績(jī)較低的學(xué)生，他們厭學(xué)情緒嚴(yán)重，學(xué)習(xí)能力低且興趣不濃，長(zhǎng)期以來(lái)在“老師講，學(xué)生聽(tīng)”的傳統(tǒng)教學(xué)模式中他們多是失敗的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，學(xué)生更需要教師多鼓勵(lì)、多引導(dǎo)，原有的教學(xué)方法不再適應(yīng)新的教學(xué)要求。也就是說(shuō)，教師不能單純地“教”學(xué)生，而應(yīng)該是“導(dǎo)”，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，課堂上充分讓學(xué)生去思考、發(fā)現(xiàn)、討論、總結(jié)，營(yíng)造濃厚的學(xué)習(xí)氣氛，做到把數(shù)學(xué)問(wèn)題專業(yè)化，運(yùn)用各種教學(xué)方法，例如，實(shí)驗(yàn)法、討論法，去重新培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，再樹(shù)立學(xué)生的學(xué)習(xí)信心，努力培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的能力，使學(xué)生具備在未來(lái)工作、生活中獲取知識(shí)的能力，更好地適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。
三、在實(shí)施數(shù)學(xué)教學(xué)與專業(yè)學(xué)習(xí)有效結(jié)合時(shí)，我們還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)
1.作為專業(yè)背景下的職業(yè)高中的數(shù)學(xué)教學(xué)，教師在主動(dòng)思考專業(yè)需要的同時(shí)，還要注意不同專業(yè)對(duì)數(shù)學(xué)知識(shí)要求的區(qū)別。例
如，財(cái)會(huì)專業(yè)需要強(qiáng)化概率的學(xué)習(xí)，計(jì)算機(jī)則需要強(qiáng)化二進(jìn)制的學(xué)習(xí)，教學(xué)內(nèi)容的選取和目標(biāo)的制訂，要根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，不能搞一
刀切。
2.注意全面了解各專業(yè)的專業(yè)學(xué)習(xí)所需數(shù)學(xué)知識(shí)與數(shù)學(xué)教學(xué)順序的矛盾，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，一定要讓學(xué)生先掌握好相應(yīng)的數(shù)學(xué)工具，不能滯后于專業(yè)學(xué)習(xí)。當(dāng)然同時(shí)還要關(guān)注職業(yè)高中數(shù)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性。
3.注重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法和良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，學(xué)生學(xué)習(xí)差的原因很多，但沒(méi)有適合自己的學(xué)習(xí)方法和不良的學(xué)習(xí)習(xí)慣是重
要的原因之一，數(shù)學(xué)教師在改變自己的同時(shí)，應(yīng)該幫助學(xué)生改變，讓其學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，擁有適合自己的學(xué)習(xí)方法，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，達(dá)到事半功倍的效果，也為學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)和終身發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
本組抽取了120例肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其目的是探究微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)方式治療肝膽管結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組研究120例肝膽管結(jié)石患者中，男68例、女52例；年齡32～76歲、平均（46.8±3.6）歲；病程8個(gè)月～7年、平均（4.6±1.3）年；病發(fā)部位：右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石21例、左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石24例、膽總管結(jié)石29例、肝總管結(jié)石46例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例；兩組在性別、年齡、病程及病發(fā)部位等方面無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組 采取高位肝總管切開(kāi)術(shù)，以患者具體病情為依據(jù)，將切口延長(zhǎng)到肝管匯合處，將結(jié)石部位充分暴露，然后取出結(jié)石[1]?；谧笥覂筛喂荛_(kāi)口位置取出管內(nèi)結(jié)石，取結(jié)石時(shí)需仔細(xì)，以此使肝管損傷情況實(shí)現(xiàn)有效避免。需充分注意結(jié)石所處部位的額深淺，如較淺可通過(guò)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)，然后取出結(jié)石，在引流方面需常規(guī)留置T管，將手術(shù)口縫合后，完成手術(shù)。
1.2.2觀察組 分離腹腔內(nèi)的粘連，基于膽總管前壁使用鐮狀鉤刀取縱向方位將0.5cm的口挑開(kāi)，使用剪刀縱向?qū)⒋蠹s1cm的切口剪開(kāi)，將纖維膽鏡置入，并在膽管內(nèi)完成探查[2]。在將結(jié)石位置確定之后，使用取石網(wǎng)籃把結(jié)石取出。如果結(jié)石直徑比較大，需通過(guò)蠶食咬碎法或?qū)蜚Q夾法將結(jié)石取出。取出結(jié)石后沖洗膽管，需認(rèn)真沖洗干凈，以此使結(jié)石殘留有效避免，然后留置T管引流[3]。
1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治療效果相關(guān)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及留置引流管時(shí)間[4]；術(shù)后效果相關(guān)指標(biāo)包括：術(shù)后復(fù)發(fā)率、殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率[5]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和率（%）表示。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料和組間比使用t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1兩組患者臨床治療效果比較 對(duì)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及留置引流管時(shí)間，觀察組均低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P
2.2兩組患者術(shù)后效果比較 對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)率、殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組均低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P
3 討論
在臨床中，肝膽管結(jié)石又稱之為肝內(nèi)膽管結(jié)石，通常表現(xiàn)為色素性結(jié)石，主要的成分是膽紅素鈣，主要的致病因素包括細(xì)菌及寄生蟲(chóng)感染，同時(shí)膽汁滯留也可引發(fā)肝膽管結(jié)石。在臨床中，可單獨(dú)發(fā)病，也可以聯(lián)合肝外膽管結(jié)石發(fā)病。據(jù)相關(guān)報(bào)道稱：我國(guó)肝膽管結(jié)石發(fā)病率大概為5%[6]。在臨床中通常采取傳統(tǒng)手術(shù)方法治療。但傳統(tǒng)手術(shù)方法治療術(shù)后復(fù)發(fā)率高，患者將面臨二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比較，微創(chuàng)手術(shù)則具備多方面的優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)口小、殘石率及復(fù)發(fā)率低，且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。當(dāng)然，在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)中也需要注意一些問(wèn)題，比如：基于膽囊極度充盈的狀態(tài)下，會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成一定程度的影響；因此，需在完成膽囊底部穿刺減壓的前提下，然后進(jìn)行切除手術(shù)。又如：在分離膽囊床過(guò)程中，需遵循一定的原則，主要為"寧淺勿深，寧傷膽囊，不傷肝臟[8]"，以此使肝臟出血現(xiàn)象得到有效避免。
本研究結(jié)果表明：對(duì)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及留置引流管時(shí)間，觀察組均低于對(duì)照組（P
綜上所述，對(duì)于肝膽管結(jié)石患者，給予微創(chuàng)治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式治療；微創(chuàng)治療能夠有效提高臨床治療有效率，同時(shí)降低并發(fā)癥及復(fù)況的發(fā)生；因此值得在臨床中推廣及使用。
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中圖分類號(hào):C93
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
文章編號(hào):1672-3198(2010)12-0044-01
1 引言
公共組織包括政府、事業(yè)單位等提供公共產(chǎn)品或服務(wù)的不以營(yíng)利為目的的組織。公共產(chǎn)權(quán)組織主要指國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)等具有公共產(chǎn)權(quán)的組織。雖然公共組織與公共產(chǎn)權(quán)組織包括不同類別的組織,但是它們具有一個(gè)共同的特點(diǎn),即這些組織的權(quán)力來(lái)源于全體國(guó)民或集體成員。從委托理論的角度看,這些組織具有為數(shù)眾多的委托人。這些組織的成立和運(yùn)行都必須遵循特定的法律規(guī)章,接受公眾廣泛的監(jiān)督。而其它組織,比如一般的私有企業(yè)雖然也要受到法律、政府等方面的監(jiān)督約束,但是因?yàn)橹皇菍?duì)社會(huì)某些層面的人群的利益產(chǎn)生影響,所以受到的監(jiān)督約束面要狹窄得多。院校圖書(shū)館是一類特殊的公共組織。院校圖書(shū)館所提供的產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題,如圖書(shū)資源的結(jié)構(gòu)不合理、文獻(xiàn)供需不匹配、服務(wù)效率低下、文獻(xiàn)提供形式不能順應(yīng)經(jīng)濟(jì)科技環(huán)境變化、館際協(xié)作渠道不順暢等問(wèn)題已經(jīng)引起人們的關(guān)注。這些問(wèn)題的根源與圖書(shū)館作為一個(gè)公共組織的性質(zhì)密切相關(guān)。委托人缺位或者其作用弱化是這類組織效率低下的根本原因。而僵化的行政官僚體制又會(huì)加劇這些問(wèn)題的嚴(yán)重程度。法律、政策等正式制度是公共組織能夠運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本也是最低程度的制度保障。但是不能促進(jìn)這類組織運(yùn)作效率的提高,也無(wú)法促使其迅速響應(yīng)環(huán)境的變化。因此公共組織的治理問(wèn)題促使人們?nèi)ふ疫@類組織有效治理的推動(dòng)力量。于是利益相關(guān)者參與公共組織的治理就成為人們尋找解決出路的一個(gè)重要方向。
2 基于利益相關(guān)者的院校圖書(shū)館治理結(jié)構(gòu)
作為一種非贏利組織,圖書(shū)館的組織結(jié)構(gòu)在傳統(tǒng)上是一個(gè)多層式金字塔結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)模式使得圖書(shū)館演變成一種行政組織。與企業(yè)相比,雖然都要提品或者服務(wù),并且都以提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品或服務(wù)作為其重要使命,但是讀者并不直接決定圖書(shū)館的生存與發(fā)展,而顧客可以直接決定一個(gè)企業(yè)的命運(yùn)。這種比較或許不太恰當(dāng)。那就是院校圖書(shū)館并不是一個(gè)獨(dú)立的服務(wù)提供單元,或者不是一個(gè)獨(dú)立的法人單位。那么將一所院校與一個(gè)企業(yè)進(jìn)行比較,其道理也是類似的。即院校所服務(wù)的對(duì)象也不能直接決定其命運(yùn)。院校圖書(shū)館與院校的區(qū)別就是,前者的服務(wù)對(duì)象不僅包括一所院校的學(xué)生,還包括該校教師、館際協(xié)作網(wǎng)絡(luò)中其它院?；蛘邫C(jī)構(gòu)的讀者以及社會(huì)讀者。以前一所院校的圖書(shū)館的服務(wù)對(duì)象主要是該校師生。現(xiàn)在隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運(yùn)用的深入發(fā)展以及基于館際協(xié)作的圖書(shū)館資源整合的不斷深化,院校圖書(shū)館除本校師生以外的服務(wù)對(duì)象在不斷增加及不斷多元化。教師與學(xué)生的需求不同。前者強(qiáng)調(diào)科研與教學(xué),后者主要是學(xué)習(xí)參考。校外需求與校內(nèi)需求也不同。校外需求強(qiáng)調(diào)便捷性與稀缺性。即是說(shuō)一個(gè)校外讀者選擇該校圖書(shū)館是因?yàn)閺钠渌啦蝗菀谆蛉毕嚓P(guān)資源。所以院校圖書(shū)館正面臨著多樣化的具有相互矛盾性的需求特征?？梢詫⒃盒D書(shū)館細(xì)分為四個(gè)層面,即本校教師、本校學(xué)生、館際協(xié)作網(wǎng)絡(luò)讀者、社會(huì)讀者。從目前情況看,雖然讀者具有參與圖書(shū)館事務(wù)管理的愿望,很少能夠?qū)τ趫D書(shū)館的管理機(jī)制產(chǎn)生影響。讀者需求的內(nèi)容、形式?jīng)Q定了圖書(shū)館的資源形式、結(jié)構(gòu)與服務(wù)形式。這種針對(duì)性的基于需求導(dǎo)向的服務(wù)模式還可以減輕資源提供的盲目性,提高服務(wù)效率,并降低因?yàn)槿狈δ繕?biāo)導(dǎo)向的采購(gòu)成本和運(yùn)營(yíng)成本。所以不同層面的讀者參與圖書(shū)館治理具有必要性。
從知識(shí)的供給方面看,院校圖書(shū)館的資料來(lái)源有不同的雜志社、出版社、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。這些文獻(xiàn)提供者可以分為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)提供者和國(guó)外文獻(xiàn)提供者。雖然一般情況下,圖書(shū)館必須向這兩類文獻(xiàn)提供者支付費(fèi)用才能獲取相關(guān)文獻(xiàn),但是目前國(guó)外文獻(xiàn)提供者索要的費(fèi)用遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)提供者,并且遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)院校圖書(shū)館的費(fèi)用預(yù)期。這種供需矛盾源于國(guó)外在強(qiáng)調(diào)知識(shí)產(chǎn)權(quán)背景條件下的資源壟斷。國(guó)內(nèi)圖書(shū)館這種分散需求的格局決定了在與國(guó)外文獻(xiàn)提供商的談判中處于弱勢(shì)地位。要改變這種不對(duì)等地位需要國(guó)內(nèi)若干院校結(jié)成聯(lián)盟,與國(guó)外供給方進(jìn)行集體談判。從供給方面的集體談判與從需求角度的館際協(xié)作都需要不同圖書(shū)館打破各自為政的局面,要形成緊密協(xié)作的資源網(wǎng)絡(luò)。這種網(wǎng)絡(luò)體系的建立不僅大大擴(kuò)展了資源的空間、增強(qiáng)與國(guó)外資源提供商討價(jià)還價(jià)的能力,還有助于降低作為一個(gè)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)的單個(gè)圖書(shū)館的資源獲取成本。更進(jìn)一步講,不同院校及其它圖書(shū)館形成戰(zhàn)略聯(lián)盟之后,資源供給方與院校具有對(duì)等地位之后,這些供給方就可以被視為利益相關(guān)者,在互利共贏的基礎(chǔ)上參與圖書(shū)館的治理。
從院校圖書(shū)館的經(jīng)費(fèi)來(lái)源看,圖書(shū)館的建設(shè)及人員工資主要由該所院校負(fù)責(zé)。院校經(jīng)費(fèi)來(lái)源包括國(guó)家投資、學(xué)費(fèi)收入及社會(huì)捐助。這些經(jīng)費(fèi)中的一部分成為圖書(shū)館的經(jīng)費(fèi)來(lái)源。圖書(shū)館另有一些屬于社會(huì)資助,如邵逸夫等人或機(jī)構(gòu)資助很多院校圖書(shū)館。不同來(lái)源的經(jīng)費(fèi)提供方對(duì)于院校圖書(shū)館的治理具有不同的要求。院校圖書(shū)館的傳統(tǒng)治理模式是委托的治理模式。即經(jīng)費(fèi)提供者委托院校管理圖書(shū)館,而這些經(jīng)費(fèi)提供者不直接參與圖書(shū)館的具體管理工作。從教育部到各省市區(qū)教育廳(局)、院校分管校院長(zhǎng)、圖書(shū)館館長(zhǎng)、圖書(shū)館部門負(fù)責(zé)人、再到最基層的館員之間形成若干層繁簡(jiǎn)程度各異的委托鏈條。在這個(gè)冗長(zhǎng)的過(guò)程中,初始委托人與最終的人之間存在著嚴(yán)重的信息傳遞誤差,和監(jiān)督效率的邊際遞減現(xiàn)象。為了解決這個(gè)問(wèn)題,除了將國(guó)家作為一個(gè)利益相關(guān)者參與圖書(shū)館治理結(jié)構(gòu)之外,將其它經(jīng)費(fèi)來(lái)源提供方如學(xué)生、社會(huì)捐助方也納入到治理結(jié)構(gòu)中。這種做法的優(yōu)勢(shì)有兩個(gè)方面:一是可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)治理?xiàng)l件下因?yàn)槲腥巳蔽换蛘呶腥吮O(jiān)管效率下降而導(dǎo)致的相關(guān)問(wèn)題;二是因?yàn)檫@些社會(huì)捐助方參與圖書(shū)館的管理決策過(guò)程,他們不僅可以清楚他們捐助款項(xiàng)運(yùn)用的實(shí)際情況,他們的責(zé)任感還得以增強(qiáng),有助于激勵(lì)他們繼續(xù)投資,從而擴(kuò)大了圖書(shū)館發(fā)展過(guò)程的資金來(lái)源。
按照Mitche11(1997)判定利益相關(guān)者的三個(gè)條件,即合法性、權(quán)力性和緊急性,教師、學(xué)生、圖書(shū)館館員、教育主管部門、院校、其它院校圖書(shū)館、出版社、雜志社、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)提供方、社會(huì)捐助方共同構(gòu)成院校圖書(shū)館的利益相關(guān)者集體。這些利益相關(guān)者共同參與院校圖書(shū)館的治理。這種由多方共同參與的利益相關(guān)者集體治理結(jié)構(gòu)是一種董事會(huì)決策條件下的館長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。由利益相關(guān)者或其代表組成董事會(huì)。董事會(huì)對(duì)重大問(wèn)題做出決策。館長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常事務(wù)管理。各利益相關(guān)者的利益訴求都可以在董事會(huì)的決策過(guò)程中得以體現(xiàn)。與傳統(tǒng)治理模式相比,基于利益相關(guān)者的圖書(shū)館治理模式的特點(diǎn)在于:一是引入利益相關(guān)者改變了委托人缺位狀態(tài)或者委托人作用弱化問(wèn)題;二是通過(guò)引入利益相關(guān)者共同治理,改變了傳統(tǒng)模式下陡峭而冗長(zhǎng)權(quán)力結(jié)構(gòu),使得圖書(shū)館的組織結(jié)構(gòu)特別是權(quán)力結(jié)構(gòu)得以扁平化。院校圖書(shū)館委托人地位與作用的清晰化與組織結(jié)構(gòu)的扁平化對(duì)于提高其治理效率具有非常重要的意義。
3 結(jié)論
將院校圖書(shū)館改革成為一個(gè)由利益相關(guān)者共同治理的提供公共產(chǎn)品的相對(duì)獨(dú)立的公共組織是提升院校圖書(shū)館治理效率的一種重要舉措。在滿足合法性、權(quán)力性和緊急性條件下的院校圖書(shū)館利益相關(guān)者的范圍包括:教師、學(xué)生、圖書(shū)館館員、教育主管部門、院校、其它院校圖書(shū)館、出版社、雜志社、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)提供方、社會(huì)捐助方。其治理模式是基于利益相關(guān)者群體的董事會(huì)下的館長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。
參考文獻(xiàn)
[1]楊子伍.基于IP-SAN的Windows終端系統(tǒng)在圖書(shū)館的應(yīng)用[J].圖書(shū)館學(xué)研究,2006,(4).
膽管結(jié)石為臨床多發(fā)病之一，按照結(jié)石的發(fā)生部位可將其劃分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)生于膽總管下端，肝外膽管結(jié)石則彌散分布于兩葉的肝內(nèi)膽管或僅僅局限于某葉膽管范圍內(nèi)[1]。目前手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法，且術(shù)式種類繁多。近年來(lái)，隨著對(duì)肝臟的解剖特點(diǎn)及膽管結(jié)石分布特點(diǎn)研究逐漸深入，規(guī)則性肝段切除術(shù)日益受到重視，在治療中不斷運(yùn)用發(fā)展，使得肝內(nèi)膽管結(jié)石的治愈率出現(xiàn)較大的提升。肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療術(shù)式主要有部分肝切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)等[2-3]。本研究選取本院收治的120例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，以分析對(duì)比部分肝切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2010年12月收治入院的120例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)X線造影確診；（2）研究前確?；颊咧獣匝芯康闹饕獌?nèi)容，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽腸吻合術(shù)和部分肝切除術(shù)禁忌證的患者；（2）在隨訪過(guò)程中丟失的患者。將120例患者按實(shí)施手術(shù)方式不同分為對(duì)照組與觀察組，每組60例，分別采取不同的術(shù)式治療。兩組患者在性別、年齡及病情等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法 觀察組實(shí)施部分肝切除術(shù)，其中左外葉切除術(shù)28例（46.7%），左半肝切除術(shù)17例（28.3%），右前葉切除術(shù)2例（3.3%），右后葉切除術(shù)4例（6.7%），右半膽切除術(shù)5例（8.3%），左外葉及右前葉切除術(shù)2例（3.3%），左外葉及右后葉切除術(shù)2例（3.3%）。對(duì)照組實(shí)施膽腸吻合術(shù)，手術(shù)術(shù)式均為皮下空腸盲袢型膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。具體方法如下：切開(kāi)肝外膽管，如發(fā)現(xiàn)肝門部有狹窄，予以膽管整形術(shù)；通過(guò)膽道鏡取石，切除病變的肝臟；將膽腸吻合的輸入空腸袢移至皮下，以銀夾標(biāo)記。
1.3 隨訪 患者在術(shù)后進(jìn)行膽道造影和/或膽道鏡檢查及其他影像學(xué)檢查，將術(shù)后結(jié)石殘留率作為手術(shù)的近期效果指標(biāo)。另外對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為3個(gè)月～6年。術(shù)后結(jié)石復(fù)況均以膽道造影或膽道鏡檢查等檢查結(jié)果作為判斷依據(jù)，將結(jié)石復(fù)發(fā)率作為手術(shù)的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)效果指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%，對(duì)照組為13.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
（字2=2.972，P>0.05）。見(jiàn)表1。
表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）
組別 腹腔
感染 膽漏 重癥膽管炎 膽道
出血 合計(jì)
觀察組（n=60） 4（6.7） 2（3.3） 1（1.7） 0 7（11.7）
對(duì)照組（n=60） 4（6.7） 2（3.3） 1（1.7） 1（1.7） 8（13.3）
2.2 兩組結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 觀察組的結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率為6.7%和15.0%，明顯低于對(duì)照組的23.3%和31.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組術(shù)后結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率比較 例（%）
組別 結(jié)石殘留率 結(jié)石復(fù)發(fā)率
觀察組（n=60） 4（6.7） 9（15.0）
對(duì)照組（n=60） 14（23.3） 19（31.7）
字2值 28.643 20.735
P值
3 討論
肝內(nèi)膽管結(jié)石?。℉epatolithiasis）的發(fā)病具有顯著的地域差異，亞太國(guó)家發(fā)病率較高，而在西方國(guó)家則較少見(jiàn)。中國(guó)大陸和臺(tái)灣是此病的高發(fā)地區(qū)。臺(tái)灣地區(qū)的肝膽管結(jié)石病發(fā)病率占到了全部膽石病的30%～50%。在大陸，20世紀(jì)80年代經(jīng)普查數(shù)據(jù)為16.1%，90年代降至4.7%[4]。肝膽管結(jié)石病因復(fù)雜，病程常呈明顯的階段性，且容易反復(fù)，最后往往導(dǎo)致肝硬化甚至肝功能衰竭，同時(shí)肝膽管結(jié)石病和肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病已被證明具有顯著的相關(guān)性。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因復(fù)雜，肝內(nèi)感染、膽汁淤積和膽道蛔蟲(chóng)等均可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石病的發(fā)生。其發(fā)病部位既可局限于某個(gè)肝葉或肝段內(nèi)，亦可彌漫整個(gè)肝內(nèi)膽管。其中由于左肝管較長(zhǎng)，呈水平走向，且與肝總管之間角度較小，容易引發(fā)膽汁潴留，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石以肝左葉最為常見(jiàn)。由于右后葉的膽管彎曲度較大，膽管易發(fā)生引流不暢，因此發(fā)生于右葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石多見(jiàn)于右后葉[5]。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理特點(diǎn)為結(jié)石、感染及狹窄，三者相互促進(jìn)，互為因果，導(dǎo)致本病的發(fā)病病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，且治療難度較大。肝膽管結(jié)石常呈節(jié)段性分布，病變區(qū)域常伴有肝組織的纖維化或萎縮，與正常肝組織分界明顯，因此部分肝切除術(shù)對(duì)本病治療有良好療效[6]。同時(shí)由于肝內(nèi)膽管結(jié)石較少局限于某一肝葉或肝段，而通常情況下對(duì)于肝臟的切除范圍有限，因此對(duì)于病變較輕的肝葉或肝段治療原則上應(yīng)在取盡結(jié)石的前提下予以保留，因此膽道鏡在治療中發(fā)揮著重要作用，如術(shù)中B超聯(lián)合應(yīng)用則更加有利于結(jié)石的清除。
隨著近年來(lái)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病研究的深入，其治療方法有了明顯改進(jìn)，但治療原則已得到初步統(tǒng)一。通常認(rèn)為，在治療過(guò)程中，解除梗阻是肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的重要組成部分，清除病灶則是根本，其中包括清除膽管內(nèi)的結(jié)石和產(chǎn)生結(jié)石并發(fā)病理變化的膽管和肝組織[7]。部分肝切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)均符合以上手術(shù)原則。自1957年黃志強(qiáng)將肝切除術(shù)應(yīng)用于療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來(lái)，肝切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的作用已逐漸被認(rèn)可，并成為目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效方式[8-9]。在本研究中，筆者將120例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分為觀察組與對(duì)照組，分別施以不同的手術(shù)方式，結(jié)果顯示兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，部分肝切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為安全有效的術(shù)式，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡等輔助手段可提升結(jié)石清除率，預(yù)留皮下盲袢可為結(jié)石復(fù)發(fā)的處理提供便利性。
參考文獻(xiàn)
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.03.216
基底節(jié)區(qū)為腦卒中病變部位之一， 基底節(jié)受損可導(dǎo)致患者出現(xiàn)失語(yǔ)現(xiàn)象， 患者因無(wú)法正常表達(dá)交流， 易使其心理出現(xiàn)不良情緒[1]。本研究以回顧性方式分析本院98例腦卒中基底節(jié)性失語(yǔ)患者的臨床資料， 報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 回顧性分析2012年7月～2015年7月在本院收治的98例腦卒中基底節(jié)性失語(yǔ)患者臨床資料， 按治療所用方法分對(duì)照組（44例）與觀察組（54例）。觀察組男女比例23∶31， 年齡48～68歲， 平均年齡（58.6±10.2）歲， 病程18～36 d， 平均病程（23.1±5.6）d；對(duì)照組男女比例23∶21， 年齡47～66歲， 平均年齡（55.3±6.9）歲， 病程18～35 d， 平均病程（22.6±6.3）d。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 兩組均予以常規(guī)神經(jīng)科藥物治療， 在此基礎(chǔ)上， 對(duì)照組行一對(duì)一言語(yǔ)康復(fù)治療， 包括：①言語(yǔ)治療師指導(dǎo)患者練習(xí)模仿發(fā)音等；②采取識(shí)認(rèn)圖片、指認(rèn)物品及口令執(zhí)行等方式訓(xùn)練患者聽(tīng)力理解；③指導(dǎo)患者行語(yǔ)言練習(xí)， 先讓患者練習(xí)簡(jiǎn)單話題交談， 再練習(xí)描述圖片， 以提高其交談流暢性；④言語(yǔ)治療師指導(dǎo)患者行復(fù)述句子練習(xí)、閱讀與朗讀訓(xùn)練；⑤指導(dǎo)患者抄寫人名、數(shù)字， 再進(jìn)行聽(tīng)寫、默寫訓(xùn)練；1次/d， 30～40 min/次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行小組結(jié)合治療， 將失語(yǔ)程度相似患者分成小組， 3～5 人/組， 對(duì)其進(jìn)行以下訓(xùn)練：①語(yǔ)言練習(xí)：練習(xí)發(fā)音， 句子復(fù)述或跟讀；②娛樂(lè)活動(dòng)：組織唱歌、詩(shī)歌朗誦等；③小組討論：言語(yǔ)治療師設(shè)定話題或提供圖片， 組織患者討論， 再依次發(fā)言；3次/周， 30～60 min/次。
1. 3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法（CRRCAE）評(píng)定兩組治療后語(yǔ)言功能評(píng)分， 包括聽(tīng)力理解、復(fù)述、說(shuō)、閱讀四個(gè)方面， 總分100分， 分?jǐn)?shù)與語(yǔ)言功能高低成正比[2]。參照CRRCAE標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定兩組療效， 顯效： 語(yǔ)言功能1項(xiàng)評(píng)分增加>50%或多項(xiàng)增加>30%；有效： 2項(xiàng)評(píng)分以上增加>20%；無(wú)效：1項(xiàng)評(píng)分增加
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組療效比較 觀察組顯效33例， 有效17例， 無(wú)效4例， 總有效率92.6%（50/54）；對(duì)照組顯效20例， 有效12例， 無(wú)效12例， 總有效率72.7%（32/44）， 觀察組總有效率比對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組CRRCAE評(píng)分比較 觀察組聽(tīng)力理解（72.3±4.5）分、復(fù)述（75.4±4.9）分、說(shuō)（65.3±6.4）分、閱讀（70.1±5.6）分均比對(duì)照組的（62.3±4.1）分、（65.3±5.3）分、（60.2±3.2）分、（61.3±2.4）分高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后總有效率92.6%比對(duì)照組的72.7%高（P
本研究結(jié)果顯示：觀察組聽(tīng)力理解（72.3±4.5）分、復(fù)述（75.4±4.9）分、說(shuō)（65.3±6.4）分均比對(duì)照組的（62.3±4.1）分、（65.3±5.3）分、（60.2±3.2）分高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述， 腦卒中基底節(jié)性失語(yǔ)患者行言語(yǔ)康復(fù)治療技術(shù)結(jié)合小組治療的療效顯著， 可明顯改善失語(yǔ)癥狀， 使患者語(yǔ)言功能恢復(fù)正常， 具推廣使用價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
[1] 谷瑞麗.針灸聯(lián)合個(gè)性化語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中失語(yǔ)癥患者的臨床價(jià)值.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 36（15）：2227-2228.
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Abstract：Objective To investigate the ureteral calculi with ureteroscopic pneumatic lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of clinical effect.Methods According to the sequence of treatment，38 cases of ureteral calculi patients in our hospital were divided into study group（ureteroscopic lithotripsy）and control group（ESWL）.Compare the efficacy of two groups.Results The two groups of the total efficiency of stone clearance significantly（P
Key words：Ureteral calculi；Ureteroscopic pneumatic lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy
作榱俅采弦恢殖＜泌尿系統(tǒng)疾病，輸尿管結(jié)石患病率較高，且多發(fā)于中下段。一旦患者出現(xiàn)輸尿管結(jié)石，可能會(huì)導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)出血尿、腎區(qū)絞痛等癥狀，會(huì)降低患者生活質(zhì)量，影響其正常生活和工作，引起人們高度關(guān)注[1]。當(dāng)前，臨床上多采用手術(shù)方法對(duì)輸尿管中下段結(jié)石進(jìn)行治療。體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)均為常用手術(shù)方式。但是兩種手術(shù)方式各有利弊，且手術(shù)適應(yīng)證不同，對(duì)輸尿管不同部位結(jié)石治療效果也存在差異。當(dāng)前，臨床上仍缺乏對(duì)兩種手術(shù)方法治療輸尿管中段結(jié)石效果的研究[2]?；诖?，本研究以2016月4月～12月本院收治的38例輸尿管中段結(jié)石患者為研究對(duì)象，探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 所選病例為本院收治的輸尿管中段結(jié)石患者，共38例，時(shí)間范圍為2016月4月～12月。所有患者均經(jīng)CT、X線腹部平片、泌尿系統(tǒng)B超、靜脈尿路造影等臨床檢查，確診為輸尿管中段結(jié)石。部分患者為靜石，體檢發(fā)現(xiàn)輸尿管中段結(jié)石?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。按照就診先后順序，將38例患者分為研究組與對(duì)照組，各19例。研究組中男12例，女7例；年齡20～70歲，平均年齡（42.2±2.6）歲；病程1個(gè)月～1年，平均病程（4.2±1.0）個(gè)月；平均結(jié)石直徑（1.4±0.5）cm。對(duì)照組中男13例，女6例；年齡20～70歲，平均年齡（42.1±2.4）歲；病程1個(gè)月～1年，平均病程（4.1±1.1）個(gè)月；平均結(jié)石直徑（1.5±0.3）cm。兩組患者年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、病程、結(jié)石部位等一般資料對(duì)比，P>0.05，可對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。
1.2方法
1.2.1研究組 采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。指導(dǎo)患者保持相對(duì)特殊截石位（患側(cè)低），實(shí)施氣管插管全麻。完成麻醉后，經(jīng)尿道置入STORZ 9.5Fr輸尿管鏡入膀胱，沿輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，直視下置入超滑導(dǎo)絲，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管鏡，于電視監(jiān)視下，置入患者輸尿管腔內(nèi)。腔內(nèi)彈道碎石機(jī)品牌為（國(guó)產(chǎn)）HAWK。經(jīng)由輸尿管鏡工作通道，將0.17～1.2 mm氣壓彈道碎石子彈體置入患側(cè)輸尿管結(jié)石處，確保其末端連接空氣壓縮機(jī)，經(jīng)由手柄進(jìn)氣。以1.7～2.2 kPa為工作氣壓，實(shí)施單個(gè)脈沖或連續(xù)脈沖式碎石，隨后鉗出或套出被打碎的結(jié)石。并發(fā)的息肉采用異物鉗進(jìn)行夾取。針對(duì)存在炎性反應(yīng)或局部損傷的患者，留置F5雙J管，留置時(shí)間3～4 w。
1.2.2對(duì)照組 采用體外沖擊波碎石術(shù)治療。手術(shù)前一晚給予患者20%甘露醇溶液250 ml口服，做好腸道準(zhǔn)備。手術(shù)過(guò)程中，指導(dǎo)患者保持平臥位。所用儀器為深圳惠康公司提供的HK.ESWL-109 電磁/液電式體外沖擊波碎石機(jī)，用于體外沖擊波碎石定位用的B超機(jī)型號(hào)：LOGIQ 100 PRO。于橢球體第二焦點(diǎn)上定位結(jié)石，進(jìn)行碎石。術(shù)后給予患者解痙、抗感染等治療，鼓勵(lì)患者增加飲水量。
1.3觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以患者治療后，結(jié)石完全去除，結(jié)石癥狀全部消失，為顯效；以患者治療后，結(jié)石去除程度>50%，結(jié)石癥狀明顯改善，為有效；以患者治療后，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，為無(wú)效[3]。②術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察兩組結(jié)石癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將收集到的數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料均用（x±s）表示，以t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1勺榻崾清除效果對(duì)比 研究組、對(duì)照組結(jié)石清除總有效率分別為94.74%、68.42%，差異顯著（P
2.2兩組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 研究組結(jié)石癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間分別為（3.2±1.2）d、（7.0±1.2）d，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（6.5±1.5）d、（10.4±2.5）d，均差異顯著（t=10.865、7.754，P=0.000、0.000）。
2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（1/19）：1例血尿。對(duì)照組則為31.58%（6/19）：1例畏寒發(fā)熱，1例惡心嘔吐，2例血尿，2例腎絞痛。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著（χ2=4.38，P=0.036）。
3 討論
當(dāng)前，臨床上治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)等。且兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在輸尿管不同部位結(jié)石治療中的效果也存在差異，需要在具體的臨床治療過(guò)程中，切實(shí)按照患者具體情況，選擇恰當(dāng)方式進(jìn)行治療。
體外沖擊波碎石術(shù)是常用治療輸尿管結(jié)石的方法，具有操作方便、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)傷、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但是，體外沖擊波碎石術(shù)極易受患者結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目等因素的影響，導(dǎo)致臨床療效不顯著[4]。而且，一旦患者輸尿管結(jié)石周圍合并息肉、輸尿管下段畸形扭曲或狹窄，可能會(huì)增加結(jié)石排出難度。此外，輸尿管中段結(jié)石體外沖擊波碎石還存在受腸氣干擾定位困難、B超對(duì)中段結(jié)石檢出率低等問(wèn)題，往往需改用其他方法進(jìn)行治療。
而輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是一種新型輸尿管結(jié)石治療方法，能經(jīng)由聚集壓縮氣體產(chǎn)生的能量，對(duì)碎石機(jī)手柄內(nèi)子彈體進(jìn)行驅(qū)動(dòng)，促使其沖擊碎石桿，達(dá)到碎石目的。而且，治療過(guò)程中能量轉(zhuǎn)換不會(huì)出現(xiàn)熱能，可有效控制振幅，不會(huì)給黏膜組織帶來(lái)較大創(chuàng)傷。而且，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)還能有效減少傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的較多并發(fā)癥，如發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿、腎絞痛等。此外，相對(duì)于體外沖擊波碎石術(shù)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，但對(duì)輸尿管中段結(jié)石有著更高的結(jié)石粉碎率、排凈率。此外，針對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)定位困難、難以治愈的較大結(jié)石、嵌頓結(jié)石、被肉芽包裹結(jié)石等，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)能獲得更好治療效果。
本研究結(jié)果顯示，研究組患者的結(jié)石清除總有效率為94.74%，對(duì)照組患者的結(jié)石清除總有效率為68.42%。兩組差異顯著（P
綜上所述，在輸尿管中段結(jié)石患者的臨床治療過(guò)程中，采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，能獲得較體外沖擊波碎石術(shù)更為顯著的效果，有效提高患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)行深入研究和推廣。
參考文獻(xiàn)：
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體外沖擊波碎石術(shù)是臨床治療泌尿系結(jié)石的常用方法，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)便、痛苦小等優(yōu)勢(shì)，但是治療輸尿管結(jié)石后，部分碎石無(wú)法自行排出，導(dǎo)致體外沖擊波碎石術(shù)的應(yīng)用受到限制[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)成為治療泌尿系結(jié)石的又一新手段。為探究輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效，我院對(duì)80例輸尿管結(jié)石患者給予分組治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
收集我院2012年1月至2014年1月收治的240例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組120例。觀察組中男性62例，女性58例;年齡分布為23-71歲，平均年齡為（46.7±2.5）歲。對(duì)照組中男性61例，女性59例;年齡分布為24-73歲，平均年齡為（46.5±2.6）歲。兩組患者一般資料的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
觀察組患者采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療，在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行整個(gè)手術(shù)。對(duì)患者行硬膜外麻醉或腰麻，取截石位，采用Storza輸尿管鏡，在40cm左右二氧化氫的濃度為0.9%氯化鈉液灌注下直接進(jìn)鏡，從工作通道中將氣壓彈道碎石金屬探針插入，用連續(xù)脈沖或單脈沖將結(jié)石粉碎至3毫米以下，術(shù)后留置雙J管導(dǎo)尿[2]。對(duì)照組采用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，患者取俯臥位，對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行定位后采用體外沖擊波碎石機(jī)進(jìn)行碎石。對(duì)兩組患者臨床療效、術(shù)后結(jié)石排凈情況、一次性碎石成功率及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較和分析。
1.3療效判定
顯效：結(jié)石完全排出，臨床癥狀消失，尿常規(guī)恢復(fù)正常，B超現(xiàn)實(shí)無(wú)結(jié)石。有效：結(jié)石大部分排出，臨床癥狀明顯減輕，尿常規(guī)基本正常。無(wú)效：結(jié)石未排出，復(fù)查B超結(jié)石無(wú)改變，臨床癥狀無(wú)任何改善。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS16.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
觀察組患者總有效率、一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率顯著高于對(duì)照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。
3.討論
輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)多發(fā)結(jié)石，以往多采用體外沖擊波碎石術(shù)、手術(shù)取石及腔內(nèi)碎石進(jìn)行治療。相關(guān)研究表明，體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石有效率達(dá)50%-90%，具有安全、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。但是當(dāng)結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留過(guò)長(zhǎng)，發(fā)生嵌頓后形成炎肉，將結(jié)石包裹其中，則不宜使用體外沖擊波碎石術(shù)。另外，體型肥胖者使采用體外碎石機(jī)定位結(jié)石比較困難;年輕女性及下段結(jié)石患者也不宜采用該術(shù)式。本組研究中，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療的觀察組患者治療總有效率、一次性碎石成功率、術(shù)后結(jié)石排凈率顯著高于對(duì)照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。
綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)相比，治療輸尿管結(jié)石成功率、一次性碎石成功率及術(shù)后結(jié)石排凈率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣。
【參考文獻(xiàn)】
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